Кости принимают неправильную форму и положение, если после перелома не было оказано профессиональной помощи. Суть данной процедуры заключается в том, что больную кость ломают, а затем фиксируют с помощью специальных пластин либо других устройств для того, чтобы она срослась и приняла естественную форму. Остеотомия применяется для достижения следующих целей:
В зависимости от цели проведения процедуры меняется объект остеотомии. Скажем, для того чтобы вернуть опорную функцию, данная процедура выполняется на тазобедренном суставе.
Корригирующая остеотомия направлена именно на восстановления положения, формы и работоспособности конечностей после болезни или травмы.
Процесс подготовки к данной операции заключается в обширной рентгенограмме, в ходе которой хирург-ортопед получает снимки зоны, которая поддается коррекции, под разными углами. Таким образом, он выбирает оптимальную тактику ведения операции.
Те костные структуры, которые подвергаются корректировке, искусственно ломаются хирургом-ортопедом в процессе операции, а затем под нужным углом и в необходимом положении закрепляются. Для того чтобы кости правильно срослись, устанавливается особая пластина или другие специальные средства, например, спицы и болты. Благодаря современным технологиям и во избежание осложнений в виде контрактур в смежных суставах, гипс не накладывается.
Реабилитация длится в зависимости от того, на какой части тела была произведена операция, например, корригирующая остеотомия коленного сустава требует 12 недель реабилитации. Причем кости срастаются первые два месяца, остальное время они приобретают необходимую прочность. В этот период времени исключены нагрузки на прооперированную часть тела.
Корригирующая остеотомия показана в случае неправильного сращения переломов. Кроме того, к деформации кости приводят такие заболевания, как:
Помимо этого, данная операция проводится, чтобы оттянуть необходимость замены сустава на искусственный, а также для того, чтобы скорректировать протез.
Остеотомия противопоказана при заболеваниях почек и печени, при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Ее нельзя проводить при наличии у пациента обострения какого-либо хронического заболевания, а также при острых болезнях. Нельзя делать остеотомию тем, кто страдает любыми заболеваниями гнойного характера.
Данная хирургическая операция является сложной и довольно рискованной. Возможно возникновение осложнений следующего рода:
Данная операция проводится только в хорошо оснащенных медицинских центрах. Для ее проведения требуется специфический опыт врача. Цены на корригирующую остеотомию зависят от характера и сложности операции.
Поражение коленного сустава после травмирования или заболевания иногда приводит к существенной деформации, делая передвижение дискомфортным без возможности правильно опереться на больную ногу. Сильная нагрузка на сустав, сосредоточенная в конкретных его точках, может вызвать новые повреждения, и для того, чтобы этого избежать, применяется операция – остеотомия коленного сустава. Главная задача проведения этого хирургического вмешательства – исправление деформации колена и перенос нагрузки на другие места или имплантаты.
Показания для проведения могут быть различными. Чаще всего основной причиной нарушения строения коленного сустава становится артроз. Это заболевание характерно сильными разрушениями хрящевой ткани, которые приводят к неспособности человека согнуть и разогнуть ногу, сильным отекам и болевым ощущениям. Если при своевременной консультации специалиста вылечить артроз можно при помощи медикаментов и процедур, то на последних сроках оперативное вмешательство порой является единственным выходом из ситуации. Из болезней, вызывающих деформацию сустава, также стоит отметить рахит, болезни Блаунта, Педжета и др.
Кроме заболеваний, существуют и другие причины, по которым проводится корригирующая остеотомия коленного сустава. Среди них перенесенные травмы колена, повлекшие за собой сильные деформации сустава, искривления, полученные вследствие генетической предрасположенности и пр.
Сама операция заключается в рассечении или переломе кости и последующей фиксации осколков в нужном положении при помощи пластин, трансплантатов и других приспособлений.
Перед тем, как назначить такой сложный метод лечения, как остеотомия колена, врач тщательно исследует поврежденное колено. Чаще всего для этого используют аппарат рентген, с получением снимков сустава в двух плоскостях.
Наиболее точные результаты без вредного облучения даст магнитно-резонансный томограф, который предоставляет четкое 3D изображение коленного сустава со всеми его составляющими – тканями, связками и пр.
Современное оборудование позволяет докторам правильно вычислить тип имплантата в зависимости от размера искривления и его типа.
Врачи выделяют следующие типы остеотомии:
Сам процесс хирургического вмешательства может проводиться как открытым, так и закрытым методом. В первом случае проводится разрез на коже и рассекание кости долотом, во втором повреждение кожи и мышц исключается. Для того, чтобы избежать попадания в мягкие ткани осколков кости и контролировать степень и расположение среза, место надлома предварительно просверливается. Фиксация костей в правильном положении проводится при помощи медицинских винтов, спиц, пластин и прочих приспособлений.
Не всем пациентам можно прибегнуть к лечению методом остеотомии коленного сустава. Существуют обстоятельства, которые могут плохо повлиять не только на состояние колена, но и на весь организм в целом. Среди этих причин стоит выделить:
Также существует ряд причин, которые требуют дополнительных уточнений при принятии решения о проведении корригирующей остеотомии коленного сустава:
Проведение хирургических действий является индивидуальным для каждого пациента. Предварительно оговариваются все особенности проведения анестезии и самой коррекции. Сроки выполнения операции также разнятся и зависят от объема выполняемых работ. В процессе остеотомии выполняются следующие действия:
Часто операцию проводят под контролем рентгена или другого оборудования, чтобы детально просматривать каждый этап и быть уверенным в корректности его проведения.
Пребывание пациента в больнице под контролем лечащего врача длится около 5-7 дней после проведения околосуставной остеотомии коленного сустава. В это время доктор следит за суставом и общим состоянием организма пациента. Больной должен придерживаться щадящей диеты и не перегружать ногу, придерживая ее в состоянии покоя. Фиксированные элементы, установленные в колено, исключают необходимость в использовании гипсовых повязок, поэтому достаточно защитить сустав путем наложения специальной повязки или наколенника. Если первые дни реабилитации протекают без проблем, больного отпускают домой, назначая препараты для снятия болевых ощущений и быстрого заживления.
Процесс реабилитации может продлиться от 1 месяца до года, в зависимости от сложности операции. Все это время важно поддерживать мышечный тонус поврежденной ноги и обеспечивать хороший кровоток в суставе. Улучшенный обмен веществ также положительно повлияет на сустав, стимулируя приток витаминов и медикаментов, принимаемых пациентом. Для этого доктора назначают физиотерапию, массажи и специальную лечебную гимнастику. Последняя также позволяет правильно разработать сустав и быстро вернуть ему прежнюю подвижность.
Для быстрого восстановления некоторые пациенты предпочитают использовать народные методы лечения – компрессы и примочки с травами и настоями, посещение бани для прогревания колена и другие действия, направленные на улучшение состояния колена. Однако всегда стоит помнить, что любой из этих методов должен быть оговорен с врачом: каждый организм и каждая операция индивидуальна, поэтому самолечение в некоторых случаях не помогает больному, а вредит ему.
3258 0
Современная медицина вышла на новый уровень, и теперь хирургические операции с целью устранить дефект или заболевания кости уже не приводят к таким опасным последствиям, нежели несколько десятков лет назад.
Одной из самых популярных процедур на сегодняшний день является остеотомия.
Эта операция позволяет значительно улучшить жизнь больного человека, поэтому специалисты проводят ее без какой-либо опаски.
Остеотомия – хирургическое вмешательство, цель которого устранить дефект в виде деформации кости, а также существенно улучшить функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома.
Операция на первый взгляд выглядит довольно страшной, но по ее результатам человеку значительно проще стоять, если процедуры были осуществлены на ногах, или же самостоятельно осуществлять простые действия и движения руками, в случае проведения хирургического вмешательства на руке.
Операция проводится несколькими способами: путем надреза кожи или же проделыванием отверстий.
Крепление сломанных костей осуществляется с применением пластин, винтов, спиц и прочих аппаратов.
Гипсовые повязки практически не используются, поскольку подобное чревато смещением кости и повторным хирургическим вмешательством.
Как уже было оговорено выше операция может осуществляться путем надреза или проколами, в результате чего остеотомия подразделяется на открытый и закрытый вид.
Закрытый вид вмешательства применяется крайне редко.
Остеотомия в зависимости от целевого назначения подразделяется:
Каждый вид имеет свои особенности и основания к проведению.
Иногда переломы костей носят косметические предпосылки. К примеру, с целью провести косметологическую операцию по удлинению ног используют остеотомию – искусственно ломают кости для дальнейшего их удлинения.
Представленный вид остеотомии применяется каждый раз, когда наблюдается существенная деформация костей в организме человека.
К примеру, данный вид оперативного вмешательства применяется в случаях:
Корригирующая остеотомия иногда проводится методом удлинения или укорачивания кости, если подобные действия повлекут положительный результат и существенное облегчение человеку.
Операция проводится тремя способами:
В большинстве случаев корригирующая остеотомия применяется после неправильного сращения кости вследствие перелома. Операция проводится под общим наркозом и занимает длительное восстановление.
Удлинение конечностей – самая распространенная операция, где используется косая остеотомия с наложением скелетного вытяжения на дистальный конец.
Такая операция может увеличить прооперированную кость на 2-7 см.
Главное условие – это подбор правильной величины груза. Представленный метод помогает не только «выровнять изогнутую» кость, но и существенно увеличить ее в длину.
При использовании компрессионно-дистракционных аппаратов можно добиться результата увеличения в длину кости практически на 20 см.
Подобный метод способствует увеличению конечности в день на 1 мм, при этом подвижность и функции суставов сохраняются.
Применяется зачастую после вывихов. При неправильном наложении гипса или тугой повязки происходит своеобразный разворот кости относительно сустава.
Подобное «соприкосновение» доставляет боль и может привести к нарушению функций суставов — человек не может сделать простые действия рукой, в случае поражения нижних конечностей, больной не может передвигаться.
Деротационная остеотомия подразумевает пересечение кости в поперечном направлении. Далее центральную часть кости разворачивают в требуемом направлении на определенный угол разворота.
Все участвующие костные фрагменты фиксируются до выздоровления с помощью специальной металлической конструкции. В некоторых случаях требуется зашивание капсулы сустава и укорачивание или удлинение сухожилии.
При необходимости, впоследствии диагностики рентгеновского снимка, углы разворота могут регулировать. Восстановление после проведения подобной операции может занять несколько месяцев.
Если пациенту требуется восстановить опорные функции, остеотомию проводят на тазобедренных суставах. Здесь зачастую создают место для опоры тазобедренной кости.
Подвергаются разрезу кости таза и само бедро. Подобное хирургическое вмешательство проводится в случаях:
Остеотомия при вальгусной и варусной деформации голени
Здесь также применяются несколько способов рассечения кости в зависимости от цели восстановления опорной функции. Операция проводится исключительно под общим наркозом и требует нескольких месяцев восстановления.
На видео наглядно видно, как проводится остеотомия бедра:
Остеотомия представляет собой рассечение кости для улучшения жизни человека.
Но подобные улучшения можно заметить нескоро, тем более, что иногда операция хоть и приводит к устранению болевых ощущений при осуществлении простых действий, но с точки зрения косметического аспекта можно увидеть значительные дефекты.
К примеру, суставы конечностей будут выглядеть несимметрично, что может доставить прооперированному человеку определенный дискомфорт.
Кроме того, сразу же после операции в большинстве случаев требуется длительное пользование костылями (от одного до трех) месяцев.
Несмотря на неудобное положение пациента, больной должен ежедневно совершать прогулки для восстановления функции прооперированной кости.
Послеоперационное время также сопровождается прохождением курса физиотерапии в зависимости от характера остеотомии. Полное восстановление может занять около года.
Остеотомия может повлечь определенные осложнения, среди которых выявляется:
В связи с вышесказанным остеотомию лучше проводить только после укрепления иммунитета, а также у профессионального хирурга, который не допустит смещения или нагноения раны.
У остеотомии имеется один серьезный недостаток. В случае необходимости повторной операции, связанной с заменой сустава, провести подобное действие будет значительно сложнее, если уже происходило рассечение кости.
Но в некоторых случаях остеотомия является единственным верным, возможным и надежным решением для устранения имеющегося недуга.
Остеотомия – операция, которая проводится с целью рассечения кости, что помогает вылечить некоторые заболевания, как врождённые, так и приобретённые. Если говорить более общепринято, то она направлена на то, чтобы сломать кость, после чего проводятся мероприятия по её дальнейшему, правильному, сращению.
Применяется этот метод оперативного вмешательства под общим наркозом, и только на костях нижних или верхних конечностей. Сегодня принято различать такие вид остеотомии, как:
Операция может выполняться закрытым или открытым методом. В первом случае делается небольшой разрез на коже – не более 2 см длиной, после чего вслепую при помощи долота пересекают кость. Причём работать долотом нужно очень аккуратно, а в самом конце, когда кости будут соединяться друг с другом небольшим мостиком, просто переломить их. Это делается, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, которые могут быть расположены глубже уровня предполагаемого перелома.
Этот вид применяется крайне редко и в большинстве случаев используется открытая остеотомия, где всё делается под строгим визуальным контролем хирурга.
Корригирующая остеотомия коленного сустава – очень эффективная операция, которая помогает пациентам избавиться от такой серьёзной патологии, как деформирующий артроз. При этом вполне реально отсрочить установку искусственного сустава на длительный срок, который может быть равен от 5 до 10 лет, а иногда и дольше.
Смысл процедуры заключается в искусственном переломе голени и последующем соединении её пластинами. В итоге исправляются дефекты, которые раньше мешали пациентам вести активный образ жизни, а после полного заживления такого перелома они могут снова играть в футбол, кататься на лыжах, заниматься активными видами спорта. При этом на длительное время исчезают боль и деформация сустава.
Корригирующая остеотомия может использоваться практически для любых костей конечностей, будь то голень, бедро, кости стопы, и даже пальцы.
Есть такие заболевания, когда такое оперативное вмешательство строго противопоказано. К ним можно отнести:
Что касается показаний, то здесь всё строго индивидуально и зависит всё не только от имеющихся заболеваний, но и от возраста пациента, массы тела, наличия других патологий.
Например, остеотомия коленного сустава может быть выполнена при условии, что человеку нет ещё 60 лет. Если этот возраст превышен, то вопрос решается строго индивидуально. Также к основным показаниям для проведения этого оперативного вмешательства можно отнести:
Корригирующая остеотомия большеберцовой кости или колена требует тщательной подготовки как от пациента, так и от врача.
Пациент должен пройти полное обследование, которое включает в себя анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, рентгенологическое исследование не только возможного места искусственного перелома, но и всей конечности, флюорографическое исследование лёгких, исследование на такие инфекции, как СПИД, сифилис, гепатит.
Как правило, операция проводится планово, все необходимые анализы пациент может сдать в ближайшей поликлинике. В назначенный день пациент поступает в стационар. Длительность пребывания в клинике после операции – не более 5 дней. Амбулаторная реабилитация может длиться 4 недели и более. Что же касается нетрудоспособности, то это решается строго индивидуально и обычно этот период составляет от 2 до 6 недель. Но здесь всё зависит от места остеотомии – стопа, колено или бедро.
Что же касается реабилитации, то здесь могут использоваться электромышечные стимуляторы, магнитотерапия и лимфодренаж. Обязательно ношение ортеза, который обеспечивает неподвижность прооперированной кости.
1Статья посвящена актуальному вопросу современной ортопедии – корригирующим остеотомиям в области коленного сустава. Целью работы является обзор современной литературы для обобщения данных отечественных и зарубежных исследователей, определения показаний для выполнения корригирующих остеотомий, уровня и степени коррекции оси нижней конечности. Показаны результаты исследований влияния позиции механической оси нижней конечности на распределение контактного давления в суставе. Рассмотрены методики определения необходимой степени коррекции для достижения нормальной механической оси нижней конечности. Проанализированы литературные данные о результатах нормализации осевых деформаций в лечении деформирующего артроза коленного сустава. Применение данной методики целесообразно у молодых пациентов с гонартрозом второй или третьей стадии. Для получения хороших отдаленных результатов необходимо правильное и точное соблюдение показаний к выполнению корригирующей остеотомии, выполнение максимально точного расчета коррекции.
ось нижней конечности
гонартроз
корригирующая остеотомия
1. Багирова, Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение/ Г.Г.Багирова, О.Ю. Мейко. - М., 2005.- 224с.
2. Брагина, С. В. Структура стойкой утраты трудоспособности у пациентов с гонартрозом/ С. В. Брагина, Р. П. Матвеев// Гений ортопедии. – 2011. − №4. – С.101-105.
3. Головаха, М.Л. Отдаленные результаты высокой корригирующей остеотомии большеберцовой кости при гонартрозе/ М.Л.Головаха, В.Орлянский// Ортопедия, травматология и протезирование.-2013.-№ 1.-С.10-15.
4. Зайцева, Е. М. Причины боли при остеоартрозе и факторы прогрессирования заболевания (обзор литературы)/Е.М. Зайцева, Л.И. Алексеева // Научно-практическая ревматология.−2011.− № 1.− С. 50–57.
5. Зоря, В. И. Деформирующий артроз коленного сустава: руководство для врачей / В. И. Зоря, Г. Д. Лазишвили, Д. Е. Шпаковский. - М.: Литтерра, 2010. - 320 с.
6. Колесников, М.А. Современные методы лечения гонартроза (обзор литературы)/ М.А. Колесников, И.Ф. Ахтямов // Вестник травматологии и ортопедии Урала.− 2012.− № 1-2.− С. 121-129.
7. Корнилов, Н.Н. Современные представления о целесообразности применения корригирующих околосуставных остеотомии при деформирующем артрозе коленного сустава / Н.Н. Корнилов, К.А. Новоселов, Т.А.Куляба // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. -№3.-С. 91-95.
8. Котельников, Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г. П. Котельников, А. П. Чернов. - Самара, 1999.- 180 с.
9. Лоскутов, А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомия при лечении гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісн. ортопед., травматол. та протез. − 2002. − №2. − С. 5–7.
10. Макушин, В.Д. Гонартроз: отдаленные результаты применения высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости (обзор зарубежной литературы)/ В.Д. Макушин, О.К. Чегуров// Гений Ортопедии. – 2007.- №1.- С.137-143.
11. Матвеев, Р.П. Остеоартроз коленного сустава: проблемы и социальная значимость/ Р. П. Матвеев, С. В. Брагина// Экология человека.− 2012.−№9.− С.53-62.
12. Миронов, С. П. Остеоартроз: современное со¬стояние проблемы / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К.Орлецкий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2001. −№2.− С. 96−99.
13. Мюллер, B. Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия, показания, техника, проблемы, результаты/ В.Мюллер // MargoAnterior. – 2003. – № 1−2. – С. 2−10.
14. Орлянский, В. Корригирующие остеотомии в области коленного сустава / В. Орлянский, M.JI. Головаха, Р. Шабус - Днепропетровск: Пороги, 2009.- 159 с.
15. Планирование величины коррекции корригирующей остеотомии большеберцовой кости/М.Л. Головаха, И.В. Шишка, О.В. Банит, В. Орлянский// Ортопедия, травматология и протезирование.−2010.−№1.−С. 91–97.
16. A ten- to 15-year follow-up observation of high tibial osteotomy in medial compartment osteoarthrosis/ Yasuda K. //Clin.Orthop.Relat.−1992.− vol.282.−P.186-195.
17. Aglietti, P. Tibial osteotomy for the varus osteoarthritic knee/ P.Aglietti, E. Rinonapoli// Clin. Orthop.− 1983.−№176.−P. 239-251.
18. Agneskirchner, J.D.. The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular cartilage pressure of the knee: a biomechanical study/ J.D. Agneskirchner // Arthroscopy.− 2007.−vol.23, №8.−Р.852-861.
19. Amendola, A. High tibial osteotomy for the treatment of unicompartmental arthritis of the knee/ А.Amendola, L. Panarella // Orthop. Clin. North. Am.− 2005.−vol.36, №4.−Р.497-504.
20. Arden, N. Osteoarthritis: epidemiology / N. Arden, M.C. Nevitt // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. – 2006.−vol.20,№ 1.−P. 3-25.
21. Association between valgus and varus alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the knee/ G.M. Brouwer, A.W. van Tol, A.P. Bergink, J.N. Belo, R.M. Bernsen, M.Reijman //Arthritis Rheum.− 2007.−vol.56, № 4.−P.1204–1211.
22. Bae, D.K. Total knee arthroplasty following closed wedge high tibial osteotomy / D. K. Bae, S. J. Song, K. H. Yoon // International Orthopaedics (SICOT).− 2010. −vol.34.−P.283–287.
23. Brinkman, J.M. Osteotomies around the knee: patient selection, stability of fixation and bone healing in high tibial osteotomies/ J.М. Brinkman // J. Bone Jt. Surg.−2008.− Vol.90, №12.− Р.1548-1557.
24. Cole, B. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management / B. Cole, C. Harner // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - Vol. 7, № 6. - P. 389-402.
25. Coventry, M. Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases / M. Coventry, D. Ilstrup, S. Wallrichs // J. Bone Jt. Surg. - 1993. - vol.75-A, № 2. - P. 196-201.
26. Doherty, M. Risk factors for progression of knee osteoarthritis / M. Doherty // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 775.
27. Esenkaya, K. Proximal tibial osteotomies for the medial compartment arthrosis of the knee: a historical journey / K. Esenkaya, U. K. Akan // Strat. Traum. Limb Recon.−2012.−№7.−Р.13–21.
28. Frey, P. Closing-wedge high tibial osteotomy with a modified Weber technique/ P. Frey, M. Muller, U. Munzinger // Oper. Orthop. Traumatol.−2008.− vol.20, №1.− P.75-88.
29. Frontal Plane Knee Alignment: A Call for Standardized Measurement / T. D. Cooke, E. A. Sled, R. A. Scudamore // J. Rheum.−2007.− vol. 34, № 9.− P. 1796 – 1801.
30. Fujisawa, Y. The effect of high tibial osteotomy. An arthroscopic study of 26 knee joints / Y. Fujisawa, K. Masuhara, N. Matsumoto I IClin. Orthop. Surg. - 1976. - Vol. 11. - P. 576-590.
31. Giagounidis, E. M. High tibial osteotomy: factors influencing the duration of satisfactory function / E. M. Giagounidis, S. Sell // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1999. – vol.119, №7-8. – P. 445-449.
32. Hernigou, P. A 20-year follow-up study of internal gonarthrosis after tibial valgus osteotomy. Single versus repeated osteotomy / P. Hernigou // Rev. Chir. Orthop. – 1996. – Vol. 82, №3. – P. 241-250.
33. Hofmann, S. Principles and indications of osteotomies around the Knee/S. Hofmann, M. Pietsch// Arthroskopie.−2007.− vol.20, №4.−Р. 270-276.
34. Insall, J.N. High tibial osteotomy for varusgonarthrosis: a long term follow-up study/ J.N. Insall, D.M. Joseph, C. Lsika // J Bone Jt. Surg.− 1984.−vol.66−A, №7.−Р.1040-1048.
35. Jackson, J. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee /J. Jackson, W.Waugh //J Bone Joint Surg.−1961.− vol.43−B, № 4.−P.746-751.
36. Jacob, R. Tibial osteotomy for varusgonarthrosis: indication, planning and operative technique / R. Jacob, S. Murphy // AAOS Instr. Course Lect. - 1992.-Vol. 41.-P. 87-93.
37. Karabatsos, B. Functional outcome of total knee arthroplasty after high tibial osteotomy/ B. Karabatsos, N.N. Mahomed, G.L. Maistrelli // Can. J. Surg.− 2002.− vol.45, №2.−Р.116-119.
38. Koshino, T. Medial opening-wedge high tibial osteotomy with use of porous hydroxyapatite to treat medial compartment osteoarthritis of the knee/ T. Koshino, T. Murase, T. Saito// J. Bone Jt. Surg.− 2003.−vol.85−A, №1.−Р.78-85.
39. Kolb, W. Opening-wedge high tibial osteotomy with a locked low-profile plate / W.Kolb, H. Guhlmann, C. Windisch // J. Bone Jt. Surg.−2009.− Vol.91−A, №11.−Р.2581-2588.
40. Lobenhoffer, P. Open valgus alignment osteotomy of the proximal tibia with fixation by medial plate fixator/ P. Lobenhoffer, J. Agneskirchner, W. Zoch //Orthopade.− 2004.− vol.33, №2.− Р.153-160
41. Maquet, P. Arthritis of the knee / P. Maquet. - New York: Springer¬Verlag, 1980. - 183 p.
42. Moreland, J. R. Radiographic Analysis of the Axial Alignment of the Lower Extremity / J. R. Moreland, L. W. Basset, G. J. Hanker // J. Bone Jt. Surg.−1987.− vol. 69−A, № 5.−P. 745-749.
43. Noyes, F.R. Opening wedge tibial osteotomy: the 3-triangle method to correct axial alignment and tibial slope/ F.R. Noyes, S.X. Goebel, J. West //Am. J. Sports Med.− 2005.−vol.33, №3.−Р.378-387.
44. Paley, D. Principles of deformity correction/ D.Paley. − New York: Springer-Verlag, 2003.− 806 p.
45. Parvizi, J. Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy: risk factors for failure / J. Parvizi, A.D. Hanssen, M.J. Spangehl // J. Bone Jt. Surg.− 2004.−vol.86.− P.474-479.
46. Prospective outcomes of young and middle-aged adults with medial compartment osteoarthritis treated with a proximal tibial opening wedge osteotomy /R. F. LaPrade // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery.−2012.−vol.28, №3.−P. 354-364.
47. Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis/L.E. Thorp et al.//Arthritis Rheum.− 2007.− vol.57.− P. 1254−1260.
48. Rinonapoli, E. Tibial osteotomy for varusgonarthrosis: a 10- to 21-year follow-up study / E. Rinonapoli, G. Mancini, A. Corvaglia / Clin. Orthop. - 1998.-Vol. 353.-P. 185-193.
49. Sharma, L. The Role of Varus and Valgus Alignment in Knee Osteoarthritis/ L. Sharma // Arthritis Rheum.−2007.− vol. 56, № 4.−Р.1044–1047.
50. Spahn, G. Complications in high tibial (medial opening wedge) osteotomy/ G. Spahn // Arch. Orthop. Trauma Surg.−2003.−vol.124.−P. 649–653.
51. Sprenger, T.R. Tibial Osteotomy for the Treatment of VarusGonarthrosis: Survival and failure analysis to twenty-two years/ T. R. Sprenger, J. F. Doerzbacher /// J. Bone Jt. Surg.−2003.− vol.85−A, №3.−P.469-474.
52. Ten-year results of tibial osteotomy for medial gonarthrosis. The influence of overcorrection / S. Odenbring // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1991.–vol. 110, №2. – P. 103-108.
53. W-Dahl, A. High tibial osteotomy in Sweden, 1998–2007. A population-based study of the use and rate of revision to knee arthroplasty/ A.W-Dahl, O. Robertsson, L. S. Lohmander// ActaOrthopaedica.− 2012.− vol. 83, № 3.−P. 244–248.
54. Wildner, M. Complications of high tibial osteotomy and internal fixation with staples/ M. Wildner, A. Hellich, A. Reichelt // Arch. Orthop. Trauma Surg.–1999.–vol.111, №4. – P. 202-210.
55. Zaki, S.H. High tibial valgus osteotomy using the Tomofix plate –medium-term results in young patients/S.H.Zaki, P.J. Rae // ActaOrthop. Belg.−2009.− vol.75, №.3.−Р.360-367.
Деформирующие заболевания суставов дегенеративно-дистрофического генеза широко распространены среди взрослого населения и составляют более 8-12% . В структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов на коленный сустав приходится 33,3 % случаев . В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости деформирующим артрозом среди лиц молодого трудоспособного возраста , что значительно повышает социальную значимость проблемы. Отмечается рост заболеваемости артрозами среди лиц средней возрастной группы (40-60 лет) до 60 %, а также увеличивается продолжительность периода нетрудоспособности . Консервативное лечение не всегда приносит положительный эффект, что приводит к снижению качества жизни пациентов . У молодых пациентов неизбежно поднимается вопрос о необходимости хирургического вмешательства с целью предотвращения прогрессирования артроза и переноса эндопротезирования коленного сустава на более поздние сроки .
В последнее время снова все большее применение находят операции по коррекции оси нижней конечности для лечения гонартроза, особенно у молодых пациентов. Известно, что корригирующие остеотомии применяются с 19 века, когда A.Meyer впервые использовал данную методику для лечения гонартроза. В 20 веке большой вклад в популяризацию корригирующих остеотомий внесли J.P.Jackson, W.Waugh, M.Coventry, T.Koshino, P.Maquet . В настоящее время активно пропагандирует применение данных операций Р.Lobenhoffer .
Со второй половины 20 века при лечении гонартроза артропластика коленного сустава стала методом выбора среди оперативных вмешательств. Корригирующие остеотомии, как метод оперативного вмешательства, отошли на второй план, а то и вообще оказались забыты . В данной статье мы постараемся рассмотреть взгляды ортопедов на применение остеотомий в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.
На сегодняшний день деформирующий артроз признан полиэтиологическим заболеванием . Многие ученые, изучающие патогенез остеоартроза, являются сторонниками механо-функциональной теории развития деформирующего артроза коленного сустава . Согласно этой теории, развитие дегенеративно-дистрофического процесса в суставном хряще, субхондральной кости и капсуле сустава связано с функциональной перегрузкой хряща, обусловленной большой величиной нагрузки. Осевые деформации приводят к преждевременному непропорциональному изнашиванию коленного сустава с развитием дегенеративно-дистрофических изменений . Некоторые ученые высказали мнение о том, что в основе заболевания лежит несоответствие функциональной нагрузки на хрящ его биологическим возможностям .
Влияние позиции механической оси нижней конечности на распределение контактного давления в суставе было предметом ряда экспериментальных исследований. Самым современным методом для изучения контактного давления является применение измерительной фольги, которая работает на основе принципов электромеханического сопротивления Tekscan-System (рис. 1.). Riegger-Krugh исследовал на трупном материале распределение нагрузок в коленном суставе после остеотомий. Моделировали варусную деформацию, а затем выполняли остеотомию. Авторы нашли ожидаемое повышение нагрузок в медиальном отделе при варусной деформации и в латеральном отделе при вальгусной. Работа интересна тем, что при нейтральной оси коленного сустава нагрузка ложилась более на латеральный отдел сустава. После коррекции получены те же данные о нагрузках, что и при нормальной оси .
Рис. 1. Исследование распределения давления в коленном суставе с использованием Tekscan-System.
Идея корригирующей остеотомии заключается в том, что за счет нормализации оси нижней конечности происходит перераспределение нагрузки с поврежденного, подвергаемого значительным нагрузкам отдела сустава, на относительно здоровый . Остеотомии в области коленного сустава разделяются по уровню выполнения коррекции: на уровне бедренной кости; на уровне голени - высокая и низкая тибиальные, а также разделяются по способу пересечения кости и характеру коррекции: поперечная, шарообразная, прямая, косая, открывающая, закрывающая . В настоящее время наиболее часто применяется высокая открывающая клиновидная остеотомия, которая позволяет решить практически все технические сложности, возникающие при выполнении нормализации оси нижней конечности. Необходимо отметить и важность применения адекватных, стабильных фиксаторов при фиксации костей после остеотомии. Ранее, после нормализации оси конечности оперативным путем, пациенты были вынуждены длительно использовать различные способы иммобилизации, что значительно удлиняло период реабилитации . В 2000х годах, на витке нового развития остеотомий, множество фирм-производителей предложили свои варианты фиксации, позволяющие значительно снизить сроки восстановления после данной операции. Применение современных фиксаторов позволяет начать частичную нагрузку на конечность в первые дни после операции и, конечно, исключить длительную иммобилизацию, а в некоторых случаях отказаться от нее .
Корригирующие остеотомии рассматриваются как метод дополняющий, подготавливающий к артропластике, а в некоторых случаях операции по коррекции оси позволяют обойтись и без протезирования . Для того, чтобы корригирующие остеотомии в области коленного сустава принесли продолжительный эффект, необходимо: правильно определить показания; адекватно провести предоперационное обследование; рассчитать степень и уровень коррекции .
Хороший результат при коррекции оси нижней конечности может быть получен только при правильном выборе показаний . Если корригирующая остеотомия выполняется без учета необходимых факторов, можно в лучшем случае не навредить, а в худшем, ускорить разрушение сустава. Опыт современных ортопедов был обобщен в 2009 году на заседании International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine и отражен в табл.1.
Таблица 1
Показания, относительные показания и абсолютные противопоказания к выполнению корригирующих остеотомий
|
Показания |
Относительные показания |
Абсолютные противопоказания |
|
Возраст до 60 лет |
Возраст после 60 лет |
Ревматоидный артрит |
|
Деформирующий артроз 2 ст. |
Деформирующий артроз 3 ст. |
|
|
Отсутствие пателло-феморального артроза |
Умеренный пателло-феморальный артроз |
Пателло-феморальный артроз 3 ст. |
|
Варус, вальгус< 15 гр. |
Нестабильность ПКС, ЗКС. |
Артроз контралатерального отдела сустава. |
|
Изолированный артроз 2-3 ст. |
Изолированный артроз 3-4 ст. |
Остеопороз |
|
Объем движений>100 гр. |
Объем движений >90 гр. |
Ограничение сгибания >25 гр. |
|
Полное разгибание |
Контралатеральная менискэктомия |
|
|
Высокая степень исходной активности |
Менискэктомия |
Снижение кровотока по сосудам н./конечности |
|
Нормальный контралатеральный компонент сустава |
Рассекающий остеохондрит |
Внесуставные деформации |
|
Стабильный коленный сустав, неповрежденные крестообразные связки |
Некроз мыщелков бедренной кости |
Сниженная регенерация кости |
|
Неповрежденные мениски коленного сустава |
Ограничение сгибания > 15 гр. |
Предшествующая инфекция |
|
Варусная, вальгусная деформация более 15 гр. |
В качестве подготовки к оперативному лечению необходимо проводить тщательное обследование перед вмешательством, которое включает клинические и лабораторные тесты, а также, по мнению большинства ортопедов , обязательно выполнить снимки нижней конечности на протяжении - телерентгенограммы (FLFS) (рис.2).
Рис. 2. Снимки нижней конечности на протяжении.
Для правильного определения уровня остеотомии и степени необходимой коррекции на снимках нижней конечности на протяжении необходимо различать взаимоотношение следующих осевых соотношений и углов в области коленного сустава (рис.2) :
Анатомо-механический угол (АМУ) = 6±1° - угол между анатомической и механической осями бедренной кости (1).
Механический дистальный феморолатеральный угол (МДФЛУ) = 87±3° (2).
Механический проксимальный медиотибиальный угол (МПМТУ) = 87±3°(3).
Анатомическая ось нижней конечности (4) соответствует продольным осям бедренной и большеберцовой костей.
Механическая ось нижней конечности (линия Микулича) (5) проходит через центр головки бедренной кости, через центр коленного сустава и через центр голеностопного сустава.
Анатомический феморотибиальный угол (АФТУ) = 173-175° - этот угол образован анатомическими осями бедренной и большеберцовой кости (6).
Линия коленного сустава во фронтальной плоскости имеет скос относительно срединной линии около 2 градусов снаружи кнутри (7).
Тибиальный слоп 5-10° - скос тибиального плато кзади.
Основными показаниями к выполнению корригирующих остеотомий в области коленного сустава являются: смещение механической оси нижней конечности медиально или латерально на 10 мм от срединной линии, а также изменение МДФЛУ и МПМТУ более чем на 3 градуса .
Существует множество методик определения необходимой степени коррекции для достижения нормальной механической оси нижней конечности . Одна из самых первых методик расчета предложена Ковентри , заключающаяся в расчетах по анатомической оси или по биомеханической оси. Из более современных методик необходимо отметить предоперационное планирование по Лобенхофферу, при котором необходимо ориентироваться на прохождение механической оси через точку Фуджисава . Наиболее часто применяется предоперационное планирование по Миниаци . Суть его заключается в следующем: необходима рентгенограмма всей нижней конечности, планирование также проходит с учетом точки Фуджисавы. Точка Фуджисава - анатомический ориентир, расположенный на механической оси нижней конечности на плоскости большеберцовой кости через точку в латеральном компартменте на расстояние 62% от общей ширины (при условии, что отсчет начинается: от 0% медиального края до 100% у латерального края), что является наилучшим расположением для скорректированной механической оси (рис.3). Это согласуется с результатами, изложенными Noyes . Ученые получили одинаковые результаты, свидетельствующие о том, что смещение нагрузки на медиальную треть латерального компартмента снижает дегенеративное изменение суставного хряща, при этом наблюдается некоторая реструктуризация хрящевых слоев .
Рис.3. Анатомический ориентир - точка Фуджисава.
При планировании по Миниаци необходимо использовать следующие вспомогательные линии :
Линия 1 проходит от головки бедренной кости (от ее центра) через точку Фуджисава общей ширины плато большеберцовой кости латеральнее центра коленного сустава до плоскости голеностопного сустава. Эта линия представляет желаемую послеоперационную ось конечности.
Линия 2 начинается из центра предполагаемой остеотомии - точка «Д», которая является конечной планируемой остеотомии. Эта линия идет книзу и соединяет точку «Д» с центром голеностопного сустава на рентгенограмме.
Линия 3 соединяет точку «Д» с точкой на линии 1, которая находится на ее пересечении с плоскостью голеностопного сустава.
Открытый угол между линиями 2 и 3 (угол Alpha) является искомым углом для необходимой коррекции (рис.4).
Рис. 4. Планирование величины коррекции по Миниаци.
Только при использовании правильных показаний и тщательного расчета степени коррекции можно ожидать положительных и долгосрочных результатов. При анализе литературных источников получены следующие данные об эффективности остеотомий (табл. 2).
Таблица 2
Отдаленные результаты применения корригирующих остеотомий
|
Количество |
Результат |
|
|
86% сохр.эффекта 5лет 74% сохр.эффекта 10лет 56% сохр.эффекта 15лет |
||
|
85%хороший 5 лет 63% хороший 9 лет |
||
|
88% хороший 7 лет 78% хороший 10 лет 57% хороший 15 лет |
||
|
Billings |
85% хороший 5 лет 63% хороший 10 лет |
|
|
87% хороший 5 лет 69% хороший 10 лет |
||
|
94% хороший 5 лет 85% хороший 10 лет 68% хороший 15 лет |
||
|
80% хороший 10 лет 10% хороший 15 лет |
||
|
80% хороший 5 лет 58% хороший 10 лет |
||
|
88% хороший 6 лет 63% хороший 10 лет |
||
|
Matthews |
50% хороший, удовл. 5 лет 28% хороший 9лет |
|
|
51% хороший 9 лет |
||
|
55% хороший 15 лет |
||
|
81% хороший 11 лет |
||
|
91% хороший 5 лет |
||
|
73% хороший 9 лет |
В данных шведского регистра за 1998-2007 годы приведен обобщенный результат выполнения корригирующих остеотомий (3161 операций) и следующих за ними тотальных эндопротезирований коленного сустава (рис. 5).
Рис.5. Эндопротезирование после корригирующих остеотомий (данные шведского регистра).
Исследователи отмечают, что в данный период наблюдений рентгенологически выявляется отсутствие признаков прогрессирования артроза и лишь иногда отмечают некоторое ухудшение контралатерального отдела сустава .
Анализировались результаты исследований по применению тотального эндопротезирования коленного сустава после корригирующей остеотомии. Существуют публикации о трудностях применения артропластики после корригирующих остеотомий, в которых отмечается увеличение количества осложнений до 30% . Все же большинство ортопедов склоняются к мнению, что при выполнении правильно рассчитанных остеотомий, первичное эндопротезирование не отличается какими-либо техническими особенностями . Более того, имплантация эндопротеза в условиях нормальной анатомии коленного сустава приносит лучшие отдаленные результаты.
И последний из вопросов, касающихся остеотомий, который широко освещен в литературе, − осложнения. К осложнениям корригирующих остеотомий мы можем отнести прогрессирование процесса, отсутствие консолидации, инфекцию, потерю коррекции, нейропатию малого берцового нерва .
Таким образом, в заключении можно сказать, что корригирующие остеотомии, как метод лечения гонартроза, по-прежнему актуальны. Целесообразно применение данной методики у молодых пациентов с гонартрозом второй или третьей стадии. Кроме того, необходимо правильное и точное соблюдение показаний, расчет коррекции, что позволяет получить хорошие отдаленные результаты.
Рецензенты:
Ежов И.Ю., д.м.н., заведующий травматолого-ортопедического отделения, доцент кафедры хирургии ФПКВ НижГМА, ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, г. Нижний Новгород.
Королев С.Б., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ВПО "НижГМА" Минздрава России, г.Нижний Новгород.
