В.Г. Сапожников
Тульский государственный университет, Тула
Нами за период с 1993 по 2013 гг. было обследовано и пролечено 11 400 детей в возрасте от 3 до 18 лет с хроническими Нр-ассоциированными формами гастродуоденитов. Для верификации диагноза использовалось эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и дальнейшим исследованием биопсийного материала из слизистой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки гистологическими методиками окраски срезов гематоксилин-эозином, импрегнацией азотнокислым серебром по Вартинг-Старри, Куприянову, Кампосу (5200 больных). Применялся де-нол-тест для выявления Нр в биоптатах у 6320 больных детей, дыхательный тест на Нр у 7100 детей с хроническими гастродуоденитами.
У 3420 детей проводилось серологическое исследование с целью определения IgG, M к Нр. У 1430 детей проводилось фракционное желудочное зондирование. У 2300 детей проведена рН-метрия желудочного содержимого . Всем обследованным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, включая исследование желудка и двенадцатиперстной кишки методом акустического контрастирования с определением эвакуаторной способности желудка, дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюксов, с оценкой секреторной функции желудка.
Лечение больных детей с хроническими Нр-ассоциированными гастродуоденитами в стадии обострения включало в себя щадящую диету и проведение эрадикационной антихеликобатерной трех- или четырехкомпонентной терапии. Сразу отметим, что необходимости в применении пятикомпонентной антихеликобактерной терапии ни у кого из исследованных больных детей не наблюдалось.
Применяемая нами схема антихеликобактерной терапии на протяжении 20 лет у детей включала в себя следующие основные компоненты.
Необходимо отметить, что в 65% случаев полной эрадикации Нр, ремиссии у больных, особенно младшего возраста, удалось достигнуть, используя трехкомпонентную (без ингибиторов протонных помп) схему антихеликобактерной терапии. В 35% случаев, преимущественно у детей старше 12 лет, потребовалась четырехкомпонентная антихеликобактерная терапия для достижения полной многолетней ремиссии, эрадикации Нр.
В последние 10 лет было отмечено частое снижение чувствительности штаммов Нр к метронидазолу. В сочетании с его плохой переносимостью, частыми побочными эффектами это привело к тому, что в последние 10 лет метронидазол мы перестали включать в схему антихеликобактерной терапии у детей, заменив его нифурателом (макмирором), который лишен этих ненужных эффектов, отлично переносится детьми различного возраста. Кроме этого, нифурател обладает хорошей противолямблиозной активностью. Кишечный лямблиоз определялся нами при выборочном исследовании кала у 80% детей из 1400 обследованных.
Из антибиотиков, особенно в последние 7 лет, предпочтение отдавали макролидам, которые обладают из этого ряда препаратов на сегодня максимальной антихеликобактерной активностью.
В 12% случаев из всего числа 11 400 пролеченных нами детей с Нр-ассоциированными гастродуоденитами в стадии обострения приходилось прибегать к повторному назначению этиопатогенетической терапии спустя 3-9 мес после первого курса антихеликобактерной трехкомпонентной терапии, доводя ее до четырехкомпонентной.
У 240 детей с Нр-ассоциированными гастродуоденитами в возрасте старше 10 лет при упорном, рецидивирующем 2 и более раз течении заболевания после проведенного первичного антихеликобактерного лечения повторную Нр-эрадикационную терапию мы сочетали с назначаемым с целью иммунокоррекции препаратом иммуномакс, вводимым в дозировке 100 или 200 ЕД в зависимости от возраста 1 раз в сутки внутримышечно 6-дневным курсом (1, 2, 3 - 8, 9, 10 сутки).
У всех этих больных при трехлетнем и более длительном дальнейшем наблюдении рецидивов обострения Нр-ассоциированных гастродуоденитов не наблюдалось, что можно объяснить важностью своевременной иммунокоррекции вторичного иммунодефицитного состояния у детей с данной патологией.
Терапия, направленная на изгнание из желудка инфицированного им человека – не самая простая задача, которую ставит перед собой доктор.
Это связано с тем, что патогенные микроорганизмы крайне неохотно покидают излюбленные места существования – эпителиальные клетки внутренней оболочки желудка или подслизистой основы, формируются устойчивые штаммы к лекарственным препаратам.
Поэтому воздействие на бактерию должно быть комплексным: медикаментозным, физиотерапевтическим, диетологическим, фитотерапевтическим. Основной точкой приложения служит лекарственная терапия.
Выражение «лечить хеликобактерную инфекцию» не совсем верно с врачебной точки зрения. Доктора лечат заболевания, вызванные данным микроорганизмом, а от самой бактерии следует избавляться.
Основным направлением в медикаментозной терапии является эрадикация – способ уничтожения инфекционного агента при помощи лекарств.
Помимо эрадикационной терапии, важно скорректировать нарушенную кислотность желудочного сока, восстановить моторную и эвакуаторную функцию ЖКТ, стабилизировать ферментативную активность, унять воспалительные процессы.
Все эти функции возлагаются на конкретные препараты, которые в сочетании с правильным питанием, дают положительные результаты. Основные группы препаратов, лекарств и таблеток для хеликобактер пилори (helicobacter pylori):
Наиболее частая лекарственная форма препаратов – таблетки, антациды могут применяться в виде суспензий, порошков, требующих растворения в воде.
Антибактериальные лекарственные средства – «тяжёлая артиллерия», заставляющая бактерию дезертировать и покидать организм пациента.
В стандартах лечения хеликобактер-ассоциированных патологий желудка указаны как минимум два антибиотика. При значительном обсеменении слизистой, выраженных клинических проявлениях болезни без них обойтись никак нельзя.
Рифамбутин и левофлоксацин являются препаратами «запаса», они не входят в стандартных схемы терапии, но могут быть использованы, если у патогенных штаммов разовьётся устойчивость к распространённым, входящим в протоколы средствам.
Антибактериальные препараты имеют побочные эффекты: аллергические реакции, дисбактериоз, тошнота. Часто пациенты бояться пить антимикробные препараты именно по этой причине.
В случае инфицирования хеликобактер и наличия клиники желудочных заболеваний, делать этого не стоит. Приём антибиотиков в этом случае оправдан.
Без этих лекарственных средств пациент рискует заработать себе , также отказом от лечения подвергает организм риску развития онкопатологии желудочно-кишечного тракта. Рак желудка в 3-6 раз чаще возникает у пациентов, инфицированных Н.руlori, которые не получали должной терапии.
На сегодняшний день разработаны и активно применяются 3-х и 4-х компонентные схемы лечения, направленные на уничтожение бактерии.
Если у пациента выявлен микроб в желудке, имеются симптомы поражения ЖКТ, ранее человек не получал лечения, начинают терапию всегда с трёхкомпонентной схемы, включающей в себя:
3-х компонентная схема назначается при первичном обращении пациента за лечением, пожилым, ослабленным пациентам индивидуально может проводиться корректировка дозы лекарственных средств.
Назначают данную терапию от 7 (минимум) до 14 дней. Клинические исследования показали, что в ряде случаев недельного приёма препаратов оказывается недостаточно для обеспечения эрадикации, терапия оказывается неэффективной.
После двух недель приема препаратов, напротив, эффект от лечения был на порядок выше: у гораздо большего числа пациентов эрадикация патогена достигала 80% и более.
В случае, когда эффект от 3-хкомпонентной схемы не достигнут, уничтожения инфекционного агента не произошло, врач порекомендует спустя месяц-полтора продолжить терапию, состоящую из:
Это 4-хкомпонентная схема эрадикации. Важно учесть, чтобы антибактериальные препараты, применяемые ранее, не повторялись. Если выявлена резистентность к вышеперечисленным антибиотикам, можно назначить лекарства «запаса»: левофлоксацин, рифамбутин.
Несмотря на разработанные стандарты, врач, проводя эрадикацию, должен подходить к каждому случаю и заболеванию индивидуально, с учетом возраста пациента, сопутствующих патологий, возможных аллергических реакций организма и устойчивости конкретных штаммов бактерии к препаратам.
3-компонентная схема назначается врачом на срок от 7 до 14 дней. Менее недели пить препараты нецелесообразно, эффекта от такого лечения не будет.
Бактерия с трудом поддаётся терапии, вырабатывает устойчивость к препаратам, поэтому появляется всё больше данных о том, что и недели мало для достижения положительного результата и избавления от патогена. Всё больше врачей склоняются к продлению антибиотикотерапии до 10-14 дней.
4-компонентная схема назначается сроком на две недели.
Эффективность лечения следует оценивать посредством диагностических и лабораторных методов не ранее чем через 1-1,5 месяца от окончания приёма препаратов.
Если эрадикация составляет 80% и более от первоначального уровня, либо бактерий вовсе не обнаружено в организме, можно говорить об успехе в терапии заболевания, связанного с данным патогеном.
Особенности приема антибиотиков для лечения хеликобактер пилори:
Это антибактериальный препарат из группы макролидов. Входит в состав терапии первой линии хеликобактерной инфекции. Успешно применяется в гастроэнтерологии, способен ингибировать синтез клеточной стенки helicobacter pylori, а значит предотвращать её размножение. Кислотоустойчив, эффективно «работает» при нормальной и повышенной кислотности, хорошо всасывается.
Некоторые штаммы бактерий проявляют резистентность к кларитромицину. В этом случае препарат необходимо заменить на другой, для достижения лучшего терапевтического эффекта.
Метронидазол или трихопол – препарат оказывающий губительное или бактерицидное действие на Н.руlori. Его активность не зависит от уровня рН в желудке, препарат может применяться как при гипер-, так и при гипоацидных состояниях.
На сегодняшний день очень распространена резистентность многих штаммов хеликобактерий к метронидазолу. Если препарат назначается совместно с де-нолом , устойчивость к нему развивается медленнее.
Амоксициллин — антибиотик пенициллинового ряда, блокирующий синтез клеточной стенки микробов, хорошо всасывается слизистой оболочкой желудка. Более активен в нейтральной среде, чем в кислой. Повышение рН до 4 в 10 раз усиливает фармакологический эффект данного препарата.
Метронидазол и амоксициллин являются препаратами первой линии, но могут назначаться и в 4-хкомпонентной схеме лечения.
Ещё одно противомикробное средство, активно используемое в эрадикационной терапии helicobacter pylori. Механизм действия тетрациклина заключается в ингибировании синтеза белка микробной клетки.
Лекарство хорошо всасывается в ЖКТ. Приём молочной пищи замедляет его всасываемость.
Самым распространённым представителем данной группы является . Существуют и другие весьма эффективные средства: лансопразол, пантопрозол, эзомепразол, рабепразол).
Лекарственные средства подавляют выработку соляной кислоты. Тем самым они воздействуют на микроб косвенно: не уничтожают его, а создают неблагоприятные условия для существования, оказывают супрессивное действие на инфекцию: приостанавливают бактериальный рост и развитие.
Омепразол и другие представители группы за счёт повышения рН желудочного содержимого способствуют лучшей работе антибактериальных препаратов, в частности амоксициллина.
Есть данные о том, что ингибиторы протонной помпы способны блокировать фермент бактерии уреазу.
Врачи рекомендуют после окончание курса лечения с антибиотиками, продолжать прием омепразола до 4-8 недель. У пациентов, продолжающих принимать блокаторы протонного насоса, лучше происходят процессы заживления слизистой, выше процент уничтожения бактерий относительно пациентов, которые прекратили приём омепразола после окончания эрадикационной схемы.
Чаще всего кислотность желудочного сока при инфицировании Н.руlori нормальная или повышенная.
Помимо омепразола, нормализующего рН, таким действием обладают и антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, гефал, маалокс, ренни) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Механизм действия антацидов заключается в нейтрализации соляной кислоты желудка. Действующие вещества в данных препаратах – алюминия, магния гидроскиды.
Средства эффективно устраняют клинические проявления «ацидизма» – изжогу, отрыжку кислым. Принимают их через 1-2 часа после еды и на ночь. Форма выпуска – суспензии, или порошки, таблетки.
Не стоит сочетать приём антацидов с антибактериальными препаратами или солями висмута, поскольку гидроксиды алюминия и магния нарушают всасывания в ЖКТ других веществ.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов нового поколения (фамотидин, ранитидин) практически не имеют побочных эффектов. Механизм их действия: тормозят выработку НСL и продукцию пепсина, из-за чего понижается кислотность. Назначают таблетки после завтрака и перед сном.
Данная группа лекарственных средств в сочетании с антибиотиками обладает бактерицидным действием – уничтожает как кокковые штаммы, так и вегетативные формы.
Соли висмута обладают множеством эффектов, которые оказывают положительное влияние при проведении комплексного лечения заболеваний, вызванных хеликобактериями:
Данные фармакологические свойства позволили препаратом висмута занять свою нишу в терапии хеликобактериоза в сочетании с двумя антибиотиками. Одним из самых эффективных препаратов данной группы является де-нол.
Лишь в сочетании с противомикробными препаратами де-нол обладает бактерицидным действием. Если принимать данное лекарственное средство отдельно в качестве монотерапии, должного эффекта такое лечение не возымеет.
Но в комбинированной схеме лечения, де-нол в полной мере раскрывает свои терапевтические эффекты, одновременно усиливая свойства антибактериальных препаратов.
Комбинация «де-нол + 2 антибиотика» является чрезвычайно эффективной, и в случае чувствительности хеликобактерий, позволяет добиться исчезновения микроба при условии приема таблеток в течение 10-14 дней.
Препарат назначают по 1 таб 4 раза в сутки за 30 мин. до еды и на ночь на срок минимум 21 день, можно принимать лекарство до 8 недель по рекомендации врача. Следует знать, что при назначении препарата стул окрашивается в чёрный цвет.
Запивать таблетки следует стаканом кипячёной воды, нельзя молоком, поскольку молочные продукты снижают фармакологический эффект препарата. Не сочетаются таблетки и с соками.
Антациды замедляют всасывание де-нола, поэтому вместе пить их не стоит.
При появлении побочных эффектов: диареи, тошноты, аллергических реакций, рвоты, приём лекарства следует прекратить и обратиться за консультацией к врачу.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Инфицированность взрослого населения довольно велика, около 2/3 населения планеты. Степень обсемененности бактерией в развитых странах Европы составляет 15-20%, в странах Азии и Африки - более 90%. В России число инфицированных в среднем 60-70%, в Сибири этот показатель выше - 90%.
Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм в слизистой оболочке пилорической части желудка и 12-перстной кишке считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Микроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90-94%, при дуоденальной язве в 70-100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.
Неидентифицированные маленькие изогнутые (S-образной формы) бактерии выделены в 1983 г. австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Свое открытие они опубликовали в 1984 г., доказав связь бактерий с активным хроническим антральным гастритом, и только в 2005 г. за это открытие им была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.
Helicobacter pylori является микроаэрофильным, грамотрицательным, каталазо- и оксидазоположительным микроорганизмом. На одном из концов микробной клетки расположены 4-5 жгутиков, обеспечивающих быстрое продвижение в слоях густой слизи. Бактерии выделяют литические ферменты и продукты жизнедеятельности, которые повреждают слизистую оболочку желудка. Бактерия обладает рядом приспособительных механизмов к существованию в агрессивной среде, что позволяет ей колонизировать слизистую оболочку. Локализуются микроорганизмы в основном под слоем защитной слизи и между клетками желудочных желез. Бактерия обладает высокой активностью ферментов (уреаза, каталаза, липаза, муциназа, фосфолипаза А2). Активные ферменты препятствуют губительному действию фагоцитов на эту бактерию, этим объясняется ее способность сохранять жизнеспособность в кислой среде желудка, в условиях, в которых ни одна бактерия выжить не может. Фермент с абсолютной субстратной специфичностью уреаза катализирует гидролиз мочевины до диоксида углерода и аммиака. Образовавшееся аммиачное облако окружает микроорганизм и создает защитную биопленку. Этот фермент обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного рН в пределах 6-7.
При поражении участка слизистой этими бактериями формируется локальная иммунная реакция: устремляются лейкоциты, инфильтрующие слизистую, повышается продукция ИЛ-8 (цитокин, запускающий воспалительную реакцию) и увеличивается количество нейтрофилов (вызывающих гибель клеточных патогенов). Наблюдается местная воспалительная реакция, отек, гиперемия. Нарушается трофика, возникает активация агрегации тромбоцитов и в капиллярах слизистой оболочки формируются тромбы. Муциназы и выделяемые токсины (цитотоксин, экзотоксин VacA или вакуолизирующий токсин) повреждают защитный слизистый слой, способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток и вызывают дегенеративные изменения экстрацеллюлярного матрикса. Длительный контакт с этой бактерией может привести к атрофии слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем - к злокачественным новообразованиям. В 1994 г. Всемирный комитет по онкологическим заболеваниям признал, что именно H. pylori является канцерогеном первого ряда и одной из наиболее опасных причин развития рака желудка.
Бактерия H. pylori не иммунногенна, и у больных язвенной болезнью не возникает стойкого иммунитета. Немецкие микробиологи показали, что бактерия за год мутирует около 60 раз, поэтому болезнь может упорно повторяться на протяжении многих лет. В неблагоприятных условиях основным фактором выживания и распространения H. pylori считается ее превращение из спиралевидной формы в круглую или шарообразную кокковидную форму. К факторам, определяющим совокупность болезнетворных свойств данной бактерии (вирулентности), относят: наличие жгутиков, скорость движения (хемотаксис), прикрепление к клеткам (адгезия), колонизация, подавление иммунного ответа и выделение бактерией литических ферментов и токсинов. Высокая подвижность и ее приспособленность способствуют усилению степени вирулентности отдельных штаммов этого микроорганизма.
Ранее считалось, что главными причинами в возникновении кислотозависимых заболеваний являются неправильное питание, стрессы и повышенная кислотность. В этот период времени самыми распространенными были мнения ученых о том, что «нет кислоты - нет язвы» или «нарушения между силами агрессии и защиты приводят к повреждению и к язве».
Однако с открытием бактерий H. pylori эти постулаты ставились под сомнения. К счастью, бактерии оказались весьма чувствительными к антибиотикам (широкого спектра действия), препаратам коллоидного висмута и производным нитроимидазола. Средства, вызывающие гибель бактерий H. pylori, в области язвы желудка и 12-перстной кишки называются антихеликобактерными. При обнаружении этого возбудителя при язвенной болезни назначают препараты, обладающие бактерицидным действием. Эрадикацию проводят с помощью противопротозойных препаратов: метронидазол (трихопол, флагил), тинидазол. Применяется гастропротекторное, хелатное средство - висмута трикалия дицитрата (де-нол, вентрисол). Используют антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). В 1951 г. J. Allende опубликовал результаты успешного лечения язвы желудка пенициллином. B.J.Marshall впервые применил висмут-тройную терапию язвы и наблюдал прекращение рецидивирования болезни.
В период обострения язвенной болезни назначают стандартные схемы лечения двух-, трех- или четырехкомпонентную терапию (квадротерапия) в зависимости от стадии течения. Как правило, терапия включает, помимо антисекреторных препаратов, химиотерапевтические средства, гастропротекторы и препарат коллоидного висмута. Интенсивную терапию проводят до достижения устойчивой ремиссии и отсутствия рецидивов у больного в течение 1,5-2 лет. При необходимости проводят профилактическую противорецидивную терапию.
Основными препаратами, входящими в современные схемы эрадикации H. рylori, являются: висмута трикалия дицитрат, метронидазол, амоксицилин и кларитромицин.
Висмута трикалия дицитрат (Де-нол, Вентрисол) - противоязвенный препарат с бактерицидной активностью в отношении H. рylori. Препарат обладает вяжущим, адсорбирующим, обволакивающим, противовоспалительным и гастропротекторным действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат. Соединение дицитрата с гидроокисью висмута образуют молекулярные комплексы различной структуры и размеров, что приводит к переходу водного раствора в коллоид. Коллоидная форма препарата позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат хорошо проникает вглубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся в недосягаемости для других антибактериальных средств.
Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет: а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; б) ослабления действия ферментов - уреазы, каталазы, липазы; в) коагуляции белков микробной клетки; г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве; д) разрушения бактериальной стенки. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.
Метронидазол (Трихопол, Флагил) - противопротозойный препарат, производное нитроимидазола, активен в отношении H. рylori. Проникает в ткани и жидкости организма, обеспечивая терапевтические концентрации. Оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении только тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Проникая внутрь микроорганизмов, подавляет тканевое дыхание, нарушает репликацию ДНК и ингибирует синтез белка, вызывая гибель микробных клеток. Наиболее эффективен курсовой прием производных нитроимидазола (метронидазол или тинидазол) в сочетание с ингибиторами протонной помпы и кларитромицином.
Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6-10 ч., при повторных введениях кумулирует. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например, из группы нитрофуранов (фуразолидон, нифурател, макмирор).
Амоксициллин - антибиотик пенициллинового ряда, умеренно активен в отношении H. рylori. Нарушает синтез клеточной стенки, вызывая лизис во время активного размножения микроорганизмов микробной клетки. Входит в состав двух-, трех- и четырехкомпонентных схем лечения язвенных заболеваний. Биодоступность составляет 70-80%, растворимой лекформы - до 90%. В тканях достигается терапевтическая концентрация. При применении препарата могут возникать аллергические реакции или возникать резистентные штаммы, не восприимчивые и к антибиотикотерапии.
Кларитромицин является 14-членным полусинтетическим антибиотиком, наиболее эффективным и распространенным макролидом, обладает широким спектром действия. При приеме внутрь хорошо всасывается, концентрация его в тканях намного превышает сывороточную. Максимальное накопление также наблюдается в слизистой ЖКТ. Препарат хорошо проникает внутрь клеток (моноцитов, макрофагов, фагоцитов), создавая высокие внутриклеточные концентрации. Высокие концентрации в очаге воспаления делают его средством выбора при H. рylori-ассоциированной патологии желудка и 12-перстной кишки. Побочные эффекты возникают редко, вызывает диарею (2-7%), изменение вкуса (3%), реакции гиперчувствительности (1-3%) и др.
Комбинированные препараты под торговыми наименованиями «Пилобакт» (кларитромицин + омепразол + тинидазол), «Пилорид» (ранитидин + висмута цитрат), «Хеликоцин» (амоксициллин + метронидазол) и «Гастростат» (каливая соль двузамещенного цитрата висмута + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол) значительно улучшают состояние больных и предупреждают развитие рецидивов. При применении комбинированной терапии необходимо убедиться в безопасном применении сочетанных препаратов, их переносимости и эффективности.
При применении антихеликобактерных препаратов могут наблюдаться нежелательные побочные явления: тошнота, рвота (20%), диарея (10%), псевдомембранозный колит (1%), головокружение (2%), чувство жжения в ротовой полости, глотке, кандидоз (15%). При этом данные симптомы возникают не у всех пациентов или они незначительно выражены, что не требует отмены лечения. Эрадикационная терапия снижает выраженность, длительность клинических симптомов, увеличивает эффективность лечения, оказывает противорецидивный эффект, предупреждает развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка и способна снизить риск развития рака желудка.
Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.
В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружена грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori, которую ученые считают одной из возможных причин хронических гастритов и образования язв. В случае обнаружения этого возбудителя назначают препараты, оказывающие бактерицидное действие. К таким препаратам относятся: гастропротектор висмута трикалия дицитрат (де-нол), ингибитор протонного насоса омепразол, антибактериальное средство метронидазол (трихопол), антибиотики пенициллины (ампициллин, амоксициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (кларитромицин).
Существуют также комбинированные препараты:
пилобакт (кларитромицин+омепразол+тинидазол);
пилорид (ранитидин+денол);
хеликоцин (амоксициллин+метронидазол).
При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют комбинации антихеликобактерных средств. Комбинации бывают двухкомпонентные, трехкомпонентные, четырехкомпонентные.
Примеры комбинаций:
Двухчастевые – кларитромицин+метронидазол ; денол+спирамицин ; денол+ кларитромицин ; денол + доксициклин ; омепразол+ амоксициклин .
Трехчастевые – денол + амоксициллин +метронидазо (или фурагин); омепразол + амоксициллин + кларитромицин; омепразол + тинидазол + кларитромицин.
Четырехчастевые – дено +тетрациклин + метронидазол + омепразол; кларитромицин + амоксициллин + метронидазол + омепразол.
После 7-10 дневного курса терапии необходимо продолжать лечение 5-7 недель омепразолом, так как монотерапия препаратами висмута дает слабый эффект.
Следует отметить, что у некоторых больных не удается получить эрадикацию Helicobacter pylori, что говорит о развитии устойчивости (резистентности) этой бактерии к препаратам. Причины развития резистентности неизвестны.
Препараты, используемые при нарушении моторной функции желудка и кишечника
Рвотные средства
Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны находятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые рецепторы, м-холинорецепторы.
Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пусковой зоны или действуют периферически (рефлекторно раздражая слизистую желудка).
Применяют рвотные средства для удаления из желудка ядов или вызвавших отравление пищевых продуктов, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать промывание желудка (нарушен акт глотания; отравление грибами, ягодами или другими продуктами, не проходящими через зонд; при суициде).
К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид . Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных количествах. Кроме того, в экспериментах на животных показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудочно-кишечного тракта.
Апоморфин имеет очень ограниченное применение (если промывание желудка или использование периферических рвотных средств по каким-либо причинам трудно осуществить), его вводят под кожу. Действие наступает через 2-15 минут. Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен. Апоморфин может вызывать сонливость, угнетение дыхания, артериальную гипотензию, аллергии.
К периферическим рвотным средствам относятся - раствор поваренной соли в теплой воде (2-4 чайный ложки на стакан воды) и сироп рвотного корня (1чайная ложка), содержащий алкалоид эметин. Эти препараты вызывают рвоту рефлекторно, раздражая чувствительные нервы слизистой оболочки желудка. Эффект наступает через 10-15 минут.
Он не сопровождается угнетением ЦНС.
Нельзя вызывать рвоту у людей, находящихся в бессознательном состоянии, при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболевания сердца.
Противорвотные средства (антиэметики)
В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.
Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал) . Он блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.
Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение желудка, то есть обладает свойствами прокинетика . Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.
По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.
Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.
Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.
Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум). Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.
Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиазина (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.
К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.
К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокирующих серотониновые S 3 -рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы.
К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).
Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распространенных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их назначают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.
При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое влияние на центр рвоты.
Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.
Клиническая фармакология средств, используемых при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, заболевания печени, желчевыводящих путей, кишечника)
Основные понятия и положения темы
Фармакотерапия язвенной болезни (ЯБ) строится на основании знания конкретных особенностей больного: давности заболевания, его фазы (обострение, ремиссия), локализации язвы, предшествующей фармакотерапии (ее эффективность, давность, переносимость), сопутствующей патологии.
Основные группы лекарственных средств для лечения ЯБ
I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральную рН)
1. М-холиноблкаторы:
Неселективные (атропин, платифиллин, меатцин)
Селективные (пирензепин)
2. Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов
Циметидин
Ранитадин
Фамотидин
Низатидин
3. Блокаторы Н+-К+-АТФ-азы (блокаторы протоновой помпы)
Омепразол
Лансопрозол
Пантопрозол
Эзомепразол
II Антациды (нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин): натрия гидрокарбонат, магния оксид, альмагель, фосфалюгель, гавискон, маалокс, препараты висмута)
III Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой желудка и 12-перстной кишки)
1. Цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование, повышение секреции бикарбонатов в слизистой:
Карбеноксолон
Синтетические простагландины (мизопростол)
2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:
Висмута субцитрат/ субсалицилат
Сукралфат
3. Обволакивающие и вяжущие средства:
Препараты висмута (викалин, викаир)
IY.Средства, применяемые для эрадикации Н.pylori (Н.р.)
1. Антибактериальные (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон)
2. Другие группы (висмута субцитрат)
Y. Средства, действующие на функцию ЦНС (седативные, транквилизаторы)
YI. Средства, регулирующие моторную функцию ЖКТ.
"Тройная терапия" (первая линия): базисный препарат + два антибиотика
-базисные препараты: блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат (пилорид)
-антибактериальные: амоксициллин, кларитромицин, метронидазол
"Квадро-терапия" (резервная, второй линии): базисный препарат + препарат висмута + два антибиотика
-базисные препараты : блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат
-висмута субцитрат
-антибактериальные (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон)
|
Этапы лечения |
Средства лечения |
Критерии самоконтроля |
|
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) впервые выявленная неосложненная; б) хроническая, неосложненная стадия ремиссии или обострения (в т.ч. после неадекватной терапии) |
Эрадикация Н.р. ("тройная схема") на 7 дней Продолжить прием анти-секреторных средств: 5 недель при ЯБ 12 п-кишки; 7 недель при ЯБ желудка а) терапия "по требованию" |
1. - 2. + ) 3. |
|
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) неэффективность преды-дущей "тройной схемы" б) большие размеры язвы, угроза кровотечения |
Эрадикация Н.р. ("квадро-терапия") на 7 дней Н 2 -гистаминоблокаторы в/венно Продолжить прием анти-секреторных средств, цитопротекторов Прием симптоматических средств Планирование и проведение профилактической терапии: а) терапия "по требованию" б) непрерывная поддерживающая терапия |
1. Ремиссия полная клинико- эндоскопическая ч/з 4 недели (ЯБ 12-п кишки), ч/з 8 недель при ЯБ желудка; Н.р. - 2. Ремиссия неполная (активный гастродуоденит ч/з 4 или 8 недель; Н.р. + ) 3. Ремиссии нет (только улучшение самочувствия) а) повторная ФГДС (уточнить диагноз: малигнизация? каллезная язва? б) определить показания к хирургическому лечению |
«Базисной» терапией при поражении печени является насыщение ее глюкозой (+ препараты калия, витамины) для достаточного образования гликогена.
К мембранопротекторам (хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение) относят эссенциале, силимарин (карсил, гепабене, силибор и т.д.), цианиданол.
Эссенциале назначают при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, токсических гепатитах, а также при псориазе, токсикозах беременности, заболеваниях почек.
Адеметионин (гептрал) – производное метионина. Участвует в синтезе фосфолипидов, глютатиона (антиоксидант) и полиаминов (пролиферация гепатоцитов и регенерация печени). Обладает антидепрессивным действием.
