Aim. To determine the efficacy of brand new industrial synthetic material for surgical treatment of patients with complicated anal fistulae and advantages of its use for ligature method of chronic paraproctitis treatment.
Methods. Between 2010 and 2017, 175 patients (average age 47 years) with extra- and transsphincteric fistula were treated with a ligature. The study group consisted of 67 patients treated with rubber seton, comparison group included 108 patients treated with nylon ligature.
Results. The results of clinical use of two seton types for the treatment of rectal fistulae are presented. Rubber thread with circular section as seton was proved to be inexpensive and effective material, advantages of which result from its physical properties. Thus, dissection of muscle tissue due to rubber elasticity becomes more efficient due to the greater reserve of compression than in case of rigid nylon seton, and that reduces the number of contractions. In addition, physical properties of the material, such as its high surface wettability, offer good drainage, and homogeneity of the material not absorbing the fluids, in turn, provides avoidance of the «wick effect» with the spread of infection into the wound. So, the treatment of anorectal fistulae with ligature with the use of rubber seton demonstrates the best therapeutic results and is preferable for patients.
Conclusion. Use of rubber seton in treatment of complicated anal fistulae allows reducing hospital stay, provides better drainage of the surgical wound, and reducing the number of complications and required contractions, thus, minimizing the associated pain syndrome.
Аноректальный свищ, или хронический парапроктит, — результат воспаления параректальной клетчатки, в 90-95% случаев имеющий криптогландулярное происхождение, в 3,5% — травматическое, в 1,5% — связанное с болезнью Крона .
Хронический парапроктит остаётся одной из наиболее актуальных проблем клинической колопроктологии, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, это широко распространённая патология: среди всех стационарных больных хирургического профиля пациенты с хроническим парапроктитом составляют от 0,5 до 4%, среди больных с заболеваниями прямой кишки — от 30 до 35% . Во-вторых, последние систематические обзоры и метаанализ свидетельствуют о том, что ни одно из современных оперативных вмешательств при сложных свищах не имеет доказанного преимущества. При этом к сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными затёками, хроническим воспалением вблизи свища, а также оперированные ранее. В-третьих, от 8 до 32% больных, оперированных по поводу экстрасфинктерных свищей, подвержены развитию рецидива, а от 30 до 78% — анальной инконтиненции .
Операции при экстра- и транссфинктерных свищах всегда сопряжены с риском, так как возникает необходимость нахождения оптимального соотношения между радикальностью иссечения фистулы во избежание рецидива, с одной стороны, и сохранением целостности анатомических структур и их функций, в первую очередь анального сфинктера для профилактики возникновения анальной инконтиненции — с другой .
К наиболее распространённым операциям при транссфинктерных свищах, -захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищах на современном этапе относят иссечение свища с ушиванием волокон сфинктера, иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия, устранение свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве, а также лигатурный метод .
При этом лигатурный метод является древнейшим в оперативном лечении свищей. Разработанный Гиппократом на рубеже V и IV столетия до нашей эры , он до наших дней используется при экстра-сфинктерных свищах и высоких транс-сфинктерных свищах с выраженными рубцовыми и гнойно-инфильтративными изменениями в тканях.
Ликвидация внутреннего отверстия свища происходит за счёт прорезывания тканевого мостика сфинктера лигатурой с миграцией внутреннего отверстия свища в каудальном направлении. За перемещающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью с формированием соединительнотканного рубца. Таким образом, за счёт пролонгированного рассечения стенки кишки концы пересечённого сфинктера успевают фиксироваться в выполнившейся тканями послеоперационной ране, что позволяет избежать их диастаза с развитием анальной инконтиненции.
Для лигатурного метода используют различные виды сетона . Согласно современным понятиям, сетон представляет собой фрагмент инородного материала, пропускаемый через подкожные ткани или кисту с целью обеспечения дренирования или контролируемого пересечения тканей . В качестве сетона при парапроктитах -традиционно используют капроновую или шёлковую нить, то есть лигатуру, откуда и пошло название этого метода. Гиппократ же в качестве сетона использовал конский волос .
Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов со сложными свищами прямой кишки лигатурным методом с помощью двух типов сетона.
Проведён анализ результатов лечения 175 больных с экстра- и транссфинктерными (захватывающими более трети наружного сфинктера) свищами в отделении колопроктологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, служащем клинической базой кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Основную группу (n=67) составили пациенты, в лечении которых, начиная с 2015 по 2017 гг., использовали резиновый сетон с круглым сечением диаметром 1,5 мм. Группу сравнения (n=108) составили пациенты, пролеченные за период 2010-2014 гг. (до внедрения резинового сетона) с использованием капроновой лигатуры. Между группами не было значимых различий по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии. Медиана возраста составила 47 лет (Q1=34; Q3=57), мужчин было 129 (73,7%), женщин — 46 (26,3%). Большинство пациентов были работающими (64,3%).
Экстрасфинктерные свищи диагностированы у 145 (82,9%) больных, транс-сфинктерные — у 30 (17,1%), полные свищи — у 162 (92,6%) пациентов, внутренние неполные — у 13 (7,4%). В 100 (57,1%) наблюдениях обнаружены гнойные затёки по ходу свищей: ишиоректальные — 34,0%, пельвиоректальные — 17,0%, ретроректальные — 16,0%, подкожные — 14,0%, меж-сфинктерные — 12,0%, ректовагинальной перегородки — 7,0%. Чаще встречались зад-ние свищи — у 107 (61,1%), передние — у 63 (36,0%) больных, боковые — у 5 (2,9%). Первую затяжку сетона проводили через 10 дней (Q1=9; Q3=12), после очищения раны на фоне активного роста грануляций.
После первой затяжки резинового сетона пациентов отпускали домой, дальнейшее наблюдение за ними проводили амбулаторно. В повторной затяжке не было необходимости, так как сетон через 12-14 дней прорезывался самостоятельно, либо на этом сроке амбулаторно выполняли пересечение узкого мышечного «мостика» для его удаления.
Затяжки же капронового сетона проводили в стационаре, поскольку на коротких сроках (через 3 дня) после пересечения прилегающих к лигатуре поверхностных мышечных волокон происходило расслабление петли в зоне странгуляционной борозды, что требовало второго, а в 45,1% наблюдений — и третьего затягивания. Это увеличивало медиану продолжительности пребывания больных в стационаре до 19 сут (Q1=14,75; Q3=25) — против 11 (Q1=8; Q3=13; p=0,001) при использовании резинового сетона (рис. 1).
Рис. 1 . Медиана продолжительности пребывания больных в стационаре при использовании капронового и резинового сетонов (сутки), p=0,001
Затяжка любого вида сетона требует адекватного обезболивания не только в момент проведения, но и на протяжении 6-24 ч после неё. Многократные затяжки требовали увеличения кратности введения ненаркотических анальгетиков (6-9 против 3 раз). В группе сравнения у 3 (2,8%) пациентов с задними полными экстрасфинктерными свищами, осложнёнными гнойными затёками, возник рецидив: через 1, 8 мес и 2 года. При этом у первого пациента через месяц после операции потребовались вскрытие и санация гнойного затёка (ишиоректального), у второго и третьего — иссечение свища. В основной же группе рецидивов заболевания не было.
Анальная инконтиненция I степени в раннем послеоперационном периоде отмечена у 11 (10,2%) пациентов в группе сравнения и 4 (6,0%) больных в основной группе, однако во всех наблюдениях она носила кратковременный характер, и в хирургической коррекции не было необходимости.
Преимущества резинового сетона, на наш взгляд, обусловлены рядом его физических свойств. Во-первых, рассечение мышечной ткани благодаря эластичности резины становится более эффективным за счёт большего резерва компрессии, чем у ригидной капроновой нити, что сокращает количество затяжек. Кроме того, физические свойства материала, а именно высокая его поверхностная смачиваемость, обусловливают хорошее дренирование, а однородность материала, не впитывающего жидкость, — отсутствие развития эффекта фитильности с распространением инфекции вглубь раневого пространства.
Использование резинового сетона при лигатурном методе лечения сложных параректальных свищей улучшает результаты за счёт сокращения количества необходимых затяжек, минимизации связанного с этим болевого синдрома, эффективного дренирования послеоперационной раны с -уменьшением риска сохранения полостей и затёков по ходу свища, снижения вероятности развития анальной инконтиненции и сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.
Когда выпадает слишком много осадков или при залегании грунтовых вод слишком близко к поверхности появляется необходимость предохранения участка от влияния лишней влаги. Излишняя влага может приводить к вымыванию, пучению, заболачиванию, затоплению подвалов, если таковые имеются, серьезному подмыванию фундамента дома и построек.
Дренажные системы имеют тысячелетнюю историю, за которую изменились только используемые материалы. Если наши предки использовали трубы из глины, то на сегодняшний день в дренажных системах доминируют полимерные материалы.
Если обобщить все моменты, то дренажная система может быть представлена следующим планом:
Дренаж участка может быть поверхностным или .
Поверхностные дренажи предназначены для защиты строений и почвы от лишнего увлажнения, которое может быть вызвано чрезмерными осадками, талыми водами или водой собираемой через системы дождеприемников. Поверхностные дренажи можно разделить на следующие виды:
Линейные – представляют собой системы положенных на поверхности земли лотков, которые имеют наклон для стека воды в точку приема воды. Для удобной эксплуатации подобные лотки накрываются специальными защитными декоративными решетками. Подобные устройства часто дополнительно оснащаются пескоуловителями, которые позволяют задерживать песок, камушки или мелкий мусор, имеющиеся в сточных водах и которые могут привести к засорению ливневки. Подобная система дренажа участка отлично будет справляться с защитой грунта от лишнего увлажнения, но лишь при условии того, что грунтовые воды залегают достаточно глубоко.
Точечные . Они представляют из себя систему, состоящую из дождеприемников или водосборников, которые сначала собирают в себе воду, а после по проложенным в земле трубам передают ее в канализацию. Подобные водосборники обычно устанавливаются под водосточными трубами, водопроводными кранами, а также в минимальных точках участка, что позволяет проводить сбор лишней воды.
Поверхностные виды дренажа участка прекрасно работают, но нужно правильно подбирать материалы и с умом их установить, а также своевременно проводить чистку системы.
Глубинные системы дренажа – это вариант регулирования баланса воды в почве путем укладки в земле перфорированных труб, которые называют дренами. Подобные трубы производят впитывание лишнюю влагу из почвы, тем самым защищая участок и здания от вредного воздействия лишней воды.
Для того, чтобы правильно выполнить участка, трубы-дрены необходимо укладывать с уклоном в сторону точки водосброса. В качестве такой точки может выступать какой-либо водоем, ливневая канализация, накопительный колодец и т.п. В системе должны быть предусмотрены колодцы-ревизии, с помощью которых можно провести чистку сети.
Нужно обратить внимание, что глубинные системы нужны в местностях, в которых грунтовые воды залегают достаточно высоко (до 2,5 метров), в почвами, которые имеют слабую проницаемость для влаги и возле различных сооружений для того, чтобы устранить увеличенную влажность.
Обустройство системы глубинного дренажа связано со значительным количеством земельных работ. Именно поэтому всю работу по укладке дренажа необходимо проводить до начала строительства дома, а также полного обустройства участка.
Одной из разновидностью системы глубинного дренажа является пластовый дренаж. Оно выполняется под основанием дома в форме фильтрующей подушки, которая объединена с дренами. Подобная система обезопасит дом от лишней сырости и влажности, а также от затопления грунтовыми или талыми водами.
Нужно сказать, что если поверхностные дренажи участка Вы сможете выполнить самостоятельно от начала и до конца, то систему глубинного дренажа нужно выполнять с привлечением специалистов, т.к. для него нужен проект, который будет включать исследование почвы на содержание влаги. Глубинный дренаж должен начинаться с изучения имеющегося уровня и количества грунтовых вод, что самостоятельно сделать без специальных навыков достаточно трудно.
Обращаем внимание, что ошибочная прокладка труб может привести к заболачиванию местности и даже привести к наводнению на участке. Именно поэтому самостоятельно смонтировать систему глубинного дренажа можно только по подготовленному специалистами проекту.
Поверхностный плодородный слой грунта должен отлично проводить воду. В тех случаях, когда он глинистый, то передача воды не будет происходить. В таких случаях нужно проводить облагораживание участка, путем доставки чернозема. Если посмотреть на разрез почвы, то отлично видно слои. Чаще всего верхний плодородный слой занимает около 20 см, а после него находятся слои песка или супеси, под которыми залегают плотные слои глины, которые уже не будут пропускать воду. Как раз на грани глины и песка должны устанавливаться дрены.
Самым распространенным способом прокладки каналов системы дренажа является система из одного магистрального и нескольких боковых каналов.
Уклон труб должен быть выдержан не менее 3 см на один метр. Вода, которая будет попадать в боковые каналы, перетекает в магистральный, а из него уже течет в точку сбора воды. В тех случаях, когда выход из основного магистрального канала расположен ниже уровня приемного колодца, то на выходе системы нужно заложить еще один промежуточный колодец. Глубина заложения может быт различной, все будет зависеть от уровня основного приемного колодца. Для устройства дрен лучше всего, да и дешевле, подходят пластиковые трубы, которые должны быть перфорированы, однако можно применять и имеющиеся старые трубы, проделав в них по всей длине отверстия. Дополнительные дрены тоже подключаются к магистральным, а на их стыках должны быть выполнены зазоры толщиной 3 см, которые засыпаются щебнем крупной фракции.
Обращаем внимание, что система дренажа участка может быть выполнена вообще без труб. Можно просто подготовленные каналы засыпать крупным щебнем. Однако подобная система будет отличаться малой эффективностью.
Дрены желательно прокладывать не сразу в землю, а с промежутком из желобов, выполненных из мелкой сетки, в которые должен быть засыпан гравий, в котором уже и прокладываются трубы. Это нужно сделать для того, чтобы имеющиеся в трубах отверстия не забивались илом. В этом случае гравий выполняет роль фильтра.
Для цитирования:
Прокофьева М.И. Современные хирургические подходы к лечению рефрактерной глаукомы (обзор литературы) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2010. №3. С. 104
Modern surgical approaches to treatment of refractory glaucoma. (Literary review)
Modern surgical approaches to treatment
of refractory glaucoma. (Literary review)
M.I. Prokof’eva
Moscow glaucoma center based on 15 Municipal Clinical Hospital named after O.M. Filatov, Moscow
Review is devoted to etiology, pathogenesis and methods of treatment of refractory glaucoma.
На сегодняшний день актуальную проблему представляет собой лечение так называемой рефрактерной глаукомы (РГ), объединившей наиболее тяжелые нозологические формы глаукомы; одной из отличительных особенностей заболевания является устойчивость к проводимому лечению.
Этиопатогенез РГ многообразен, однако в основе его лежат выраженные анатомические изменения дренажной системы глаза, которые значительно затрудняют или делают невозможным отток внутриглазной жидкости. Сюда относятся гониодисгенез II-III степени, грубая дисперсия пигмента на структурах угла передней камеры, неоваскуляризация корня радужной оболочки, выраженные гониосинехии, сращение корня радужки с передней стенкой Шлеммова канала .
Выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе стандартных фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги, является отличительной особенностью РГ .
В силу того, что в основе развития РГ лежат анатомические изменения дренажной системы глаза, медикаментозное и лазерное лечение несмотря на их широкие современные возможности в случае РГ занимают далеко не лидирующее положение .
Приоритетным направлением в нормализации и стабилизации офтальмотонуса при РГ является хирургическое лечение . Однако несмотря на радикальность оперативного вмешательства не всегда удается добиться желаемого результата, что ведет к совершенствованию уже имеющихся хирургических методик и поиску новых.
В настоящее время существует три основных хирургических подхода к лечению больных с РГ: циклодеструктивные вмешательства, стандартная фильтрующая хирургия с интраоперационным применением цитостатиков и дренажная хирургия .
Циклодеструктивные вмешательства
Циклодеструктивные вмешательства направлены на снижение продукции внутриглазной жидкости. Когда речь идет о РГ, они, как правило, являются вторым этапом лечения, если фистулизирующие операции, даже при неоднократном выполнении не приводят к стабильной нормализации внутриглазного давления (ВГД) .
Впервые о деструкции цилиарного тела сообщил Weve H. в 1933 г. Для селективной абляции цилиарных отростков он использовал методику непроникающей диатермии, когда на цилиарное тело воздействовали переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что приводило к повышению температуры в тканях. Из-за выраженной гипотонии, в большом проценте случаев ведущей к фтизису глазного яблока, диатермокоагуляция не получила широкого распространения .
Циклокриодеструкция цилиарного тела впервые была предложена Bietti G. в 1950 г. В результате замораживания тканей происходит значительная дегидратация клеток с последующим механическим повреждением клеточных мембран, а также развитие очага ишемического некроза в результате облитерации микрососудов в замороженной ткани . Циклокриотерапия также связана с рядом осложнений. К ним относят болевой синдром в первые сутки после вмешательства, значительный подъем ВГД как в ходе циклокриопексии, так и в раннем послеоперационном периоде, интенсивные воспалительные реакции, сопровождающиеся выпадением фибрина в переднюю камеру, гифема, гипотония и фтизис глазного яблока .
Альтернативой циклокриотерапии является воздействие на цилиарное тело лазерной энергии. В 1961 г. Weekers R. применил транссклеральную ксеноно-фотокоагуляцию над областью цилиарного тела.
В настоящее время для транссклеральной циклофотокоагуляции используют ИАГ-лазер, полупроводниковый диодный и ксеноновый лазеры. Механизмами, ведущими к снижению ВГД при таком воздействии, принято считать селективную деструкцию цилиарного эпителия и снижение сосудистой перфузии в цилиарных сосудах, ведущей к атрофии цилиарных отростков , а также увеличение оттока за счет транссклеральной фильтрации или усиления увеасклерального оттока .
Транссклеральная циклофотокоагуляция может проводиться как контактным, так и бесконтактным способом. Эффективность транссклеральной фотодеструкции очень вариабельна: Walland M. J. - 37,5%; Signanavel V. - 44%; Quintyn J. C., Grenard N., Hellot M. F. - 25%; Autrata R., Rehurek J. - 41% и может значительно снижаться со временем: если в первый год эффективность составляет 54%, то во второй снижается до 27,7% .
Циклофотокоагуляция также связана с рядом осложнений. Так, при использовании ИАГ-лазера возможен болевой сидром, ожоги и гиперемия конъюнктивы, транзиторный подъем ВГД, воспалительные реакции со стороны передней камеры, снижение остроты зрения, гипотония и фтизис в отдаленные сроки наблюдения . В результате использования диодного лазера к вышеперечисленным осложнениям можно добавить гифему, гемофтальм, развитие фибринозного увеита, случаи злокачественной глаукомы, стафиломы склеры и склеральной перфорации после процедуры .
Транссклеральную фотоциклодеструкцию Pastor S.A., Singh K., Lee D.A. (2001) рекомендуют проводить после неудачной шунтирующей операции, невозможности проведения хирургической операции по состоянию здоровья или как экстренную помощь при угрожающих состояниях, таких как резкая декомпенсация офтальмотонуса при неоваскулярной глаукоме.
Лазерное воздействие на цилиарное тело может осуществляться не только транссклерально, но транспупиллярно и эндоскопически.
При транспупиллярной циклофотодеструкции применяется аргоновый лазер, лазеркоагуляты наносятся непосредственно на отростки цилиарного тела, которые визуализируются с помощью линзы Гольдмана. Использование данной методики предусматривает дилатацию зрачка, что бывает резко затруднено в случае длительного применения миотиков .
Проведение эндоскопической циклофотодеструкции возможно во время ленсэктомии или витрэктомии через pars plana с транспупиллярной визуализацией . Эффективность эндоскопической циклодеструкции составляет от 17 до 43% . Среди осложнений методики выделяют гемофтальм, гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, снижение зрения .
Непредсказуемость гипотензивного эффекта и ряд серьезных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде после циклодеструктивных вмешательств ограничивают их широкое применение в лечении РГ.
Стандартная фильтрующая хирургия
с интраоперационным применением цитостатиков
В течение последних десятилетий наибольшее распространение в хирургическом лечении глаукомы, независимо от вида и стадии заболевания, получили различные модификации трабекулэктомии, предложенной в 1968 г. J.E. Cairns.
Однако частота рецидивов гипертензии в позднем послеоперационном периоде, связанная с рубцеванием и облитерацией сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги, послужили толчком для поисков новых вариантов операционной техники, предотвращающих развитие рубцового процесса.
Наиболее значимым достижением последних 20 лет явилось широкое применение так называемых антиметаболитов во время фильтрующей операции.
Первым антиметаболитом был 5-фторурацил, механизм действия которого основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, через подавление фермента тимидилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и, возможно, оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки. Начало применения 5-фторурацила были обнадеживающим. Вскоре, однако, появились сообщения о серьезных осложнениях, связанных с его использованием . Недостатки 5-фторурацила заставили исследователей искать новые антиметаболиты, среди которых наиболее распространенным стал митомицин-С . Он обладает способностью ингибировать синтез ДНК независимо от фазы клеточного цикла, и для достижения эффекта достаточна более короткая интраоперационная аппликация.
Трабекулэктомия при РГ обеспечивает только 20% успеха в первый год после операции, в то время как применение антиметаболитов повышает эффективность до 56% .
Однако несмотря на хороший гипотензивный эффект, использование антиметаболитов может приводить к избыточной фильтрации водянистой влаги в послеоперационном периоде, являясь причиной снижения зрительных функций вследствие гипотонии и симптоматической макулопатии, развития и прогрессирования катаракты. Кератопатия, формирование кистозных фильтрационных подушечек, несостоятельность швов, геморрагическая цилиохориоидальная отслойка, токсическое воздействие на цилиарное тело - осложнения, к которым может приводить интраоперационное применение цитостатиков . А.П. Нестеров (1995) рекомендовал воздерживаться от применения антиметаболитов при выраженном истончении конъюнктивы, у больных с высокой близорукостью и на глазах больных старческого возраста. Согласно Mandal A.K., Prasad K., Naduvilath T.J. (1999) применение цитостатиков может увеличивать риск развития гифемы - 21% и гипертензии - 21%, что по данным исследователей, выше риска при имплантации шунтов. Кроме этого, использование антиметаболитов значительно повышает возможность развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде наблюдения .
Абсолютным противопоказаниям к применению цитостатиков можно считать значительные конъюнктивальные и роговичные дефекты. Отмечены случаи помутнения интраокулярной линзы (ИОЛ) после интраоперационного использования митомицина - С, связанные с изменением рН внутриглазной жидкости и отложения кристаллов кальция на ИОЛ (Moreno-Montanes J. 2007).
Дренажная хирургия
Практически единственным способом поддержания тока камерной влаги в условиях выраженной фибробластической активности тканей глаза, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации сформированных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости, является использование дренажных, шунтирующих или клапанных имплантов .
Общая эффективность хирургического использования шунтовых дренажей и предпочтительность другим методикам не оспаривается большинством авторов и колеблется от 35 до 100% .
В развитии дренажной хирургии выделяют три этапа:
1. Транслимбальные дренажи - сетоны (лат. saeta, seta - щетина).
2. Шунты-трубочки.
3. Шунтовые устройства.
Эра применения транслимбальных дренажей (англ. «bristle» - стержень, штифт, вставка) датируется началом прошлого столетия, когда в 1912 г. А. Zorab применил в качестве глаукомного дренажа шелковую нить . Таким образом, дренажные операции, принцип которых был предложен А. Zorab, уже в начале прошлого века использовали в лечении РГ .
Дренаж - монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток внутриглазной жидкости .
Впоследствии в качестве сетонов использовались различные материалы.
Так, в качестве аутоимплантов, располагавшихся между слоями склеры, использовали радужку, сумку хрусталика, десцеметову оболочку, склеру, мышечную ткань .
К аллопластическим имплантатам относят дренажи из биоматериала «Аллоплант» . Заслуживает внимания использование в качестве аллоимпланта амниотическая мембрана, обладающая антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящая избыточное рубцевание за счет ингибирования активности тромбоцитарного трансформирующего фактора роста .
Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры . Широкое применение коллагеновым дренажам обеспечили высокая биосовместимость в совокупности с высокой гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа через 6-9 мес. с замещением его новообразованной рыхлой соединительной тканью, в склере сохранялся туннель по которому осуществлялся ток камерной влаги . Впоследствии были разработаны модификации коллагеновых дренажей из сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда поскольку, как показала практика, полное рассасывание вкладыша и его замещение соединительной тканью все же нежелательно.
Примерами гетерогенных дренажей из небиологических материалов могут служить капроновые и мягкие полиуретановые дренажи , эксплантодренажи из силикона , благородных металлов , тефлоновые дренажи , дренажи, изготовленные из лейкосапфира , ванадиевой стали .
Из материалов, появившихся в последние годы, наиболее широко применяется гидрогель на основе нерассасывающегося монолитного полиакриламида с 90%-ным содержанием воды . Однако инкапсуляция гидрогелевых вкладышей в ряде случаев может приводить к рубцеванию фильтрационной зоны . Поэтому к более эффективным способам применения гидрогеля относится сочетание его с антиметаболитами , дексазоном, гликозаминогликанами , бетаметазоном .
Попытка придания клапанных свойств дренажу из гидрогеля на основе полигидроксиэтилметакрилата с фиксированным содержанием воды была предпринята Мо-роз З.И. (2002). Расположение пор диаметром 15-40 нм в виде сот на фильтрующей полупроницаемой структуре создает определенное сопротивление току жидкости по дренажу, и отток камерной влаги начинается при ВГД свыше 10 мм рт.ст.
Основными достоинствами глаукомных дренажей являются простота конструкции, легкость имплантации, низкий процент осложнений, невысокая стоимость. Однако нередко установка дренажа заканчивается неудачей из-за фиброза, развивающегося вокруг его дистального края . Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция сетона и эрозия конъюнктивы также ограничивают их применение .
Эра использования глаукомных шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный отток водянистой влаги, позволила добиться достижения более длительного и стойкого снижения офтальмотонуса. В 1959 г. Е. Epstein продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, проксимальный просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. Вокруг дистального конца, находившегося под конъюнктивой, формировалась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закрывался плотной соединительной тканью.
Дренажи в виде шунтов-трубочек преимущественно из силикона , обеспечивая пассивный отток камерной влаги, неспособны, однако, повлиять на его направленность и интенсивность. Так же как и в случае транслимбальных имплантатов, проблемой коротких шунтов стала облитерация дистального конца трубочки .
Помещение дистального конца глаукомного шунта в экваториально расположенный субтеноновый резервуар позволило защитить его от облитерации субконъюнктивальной рубцовой тканью. Выраженное и длительное снижение ВГД обеспечивалось большим размером резервуара и накоплением в нем внутриглазной жидкости . Наиболее распространенными моделями экваториальных эксплантодренажей стали дренажи A.C. Molteno , G. Baerveldt и S.S. Schocket .
А.С. Molteno (1968) предложил соединить дренажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что водянистая влага должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Наличие «тарелки» было гарантией того, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Использование имплантов с длинными трубочками и фиксация резервуара выше мест прикрепления прямых мышц в экваториальной зоне, позволило избежать формирования «гигантских» фильтрационных подушек, наползавших на роговицу, что было серьезной проблемой имплантов с короткими трубочками, эписклеральные «тарелки» которых подшивали в области хирургического лимба.
Модифицированным вариантом шунта Molteno стал имплантат G. Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 г. . Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы .
Наиболее современным из дренажей Molteno является имплант третьего поколения Molteno-3. Пластина дренажа выполнена из неэластичного материала полипропилена и соединена с эластичной трубочкой. Самих пластин в форме диска бывает одна или две последовательно соединенных, причем вторая может быть еще и двухкамерной. Двухкамерная пластина разделена перегородками на меньшую и большую часть. При повышении давления тенонова капсула над пластиной приподнимается и влага перетекает в большую часть.
Согласно данным Тахчиди Х.П., Метаева С.А., Чегла-кова П.Ю. (2008), клапан Molteno требует от хирурга «натягивания» и подшивания теноновой оболочки над клапаном. От правильности соблюдения данного шага во время операции зависит выраженность гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Данная методика хорошо предотвращает избыточную фильтрацию, однако исследователями отмечается, что многое зависит не от дренажа, а от опыта хирурга.
Свойственная в целом шунтам чрезмерная фильтрация в раннем послеоперационном периоде, приводящая к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры, макулярному отеку , послужила толчком к созданию глаукомных эксплантодренажей, снабженных клапаном, поддерживающим однонаправленный ток внутриглазной жидкости при определенных значениях офтальмотонуса.
Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980), состоящий из внутренней (внутрикамерной) супрамидной трубочки, соединенной с наружной (субконъюнктивальной) силиконовой трубкой. Клапанный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление открытия равно 11,0-14,0 мм рт.ст., закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт.ст. Поскольку прорези нередко зарастали фиброзной тканью, на смену стандартного клапана Krupin-Denver пришли его модификации . Последняя, предложенная T. Krupin в 1994 г., очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном.
В 1993 г. M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт.ст.
Уже первый опыт использования клапана AhmedTM подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как синдром мелкой передней камеры .
Аминулла А.А. (2008), Coleman A.L. (1997), Englert J.A. (1999) приводят данные об успешном применении клапана AhmedTM в детской офтальмологии для лечения врожденной и вторичной (травматической) глаукомы.
Стабилизацию ВГД после имплантации клапана AhmedTM при увеальной глаукоме в 57% случаев на протяжении 2 лет наблюдали Gil-Carrasco F. с соавторами (1998).
Практические результаты исследований показывают, что клапан AhmedTM функционирует больше как «уменьшитель» потока, а не истинный клапан, который должен открываться и закрываться в зависимости от давления. Открывшись первоначально от давления 8-20 мм рт.ст. клапан продолжает функционировать до прекращения потока жидкости . Таким образом, более высокое послеоперационное давление по сравнению с бесклапанными дренажами, по данным исследования, является следствием меньшего просвета дренажной трубочки частично перекрытой эластичной мембраной.
Силиконовый клапан AhmedTM лучше снижает давление, чем пропиленовый клапан AhmedTM, однако, по мнению некоторых авторов, ему присущ более высокий процент осложнений (93). В то же время Ayyala R.S. (2000) в эксперименте было доказано, что минимальная воспалительная реакция при субконъюнктивальной имплантации кроликам пластинок из силикона и полипропилена отмечается именно у силикона.
По данным литературы, процент нормализации ВГД после хирургических вмешательств с применением дренажей варьирует в диапазоне от 20 до 75% .
К осложнениям дренажной хирургии можно отнести гипотонию, ведущую к цилиохориоидальной отслойке, супрахориоидальной геморрагии, гипотонической макулопатии, корнеальной декомпенсации, а также ограничение подвижности глазного яблока и диплопию, эндотелиально-эпителиальную дистрофию .
По данным Leuenberger E.U. (1999), в США ежегодно устанавливается до 6000 шунтирующих и клапанных конструкций, как правило, после двух закончившихся неудачей традиционных гипотензивных операций. Дренирую-щая хирургия используется не только в лечении РГ, но также у пациентов с плохим хирургическим прогнозом - после кератопластики, с рубеозом радужки.
Несмотря на возможные осложнения имплантация дренажей является эффективным методом лечения различных форм РГ. Дальнейшее совершенствование дизайна и материалов имплантов позволит повысить безопасность дренажной хирургии.
Литература
1. Алексеев В. Н., Добромислов А. Н. Осложнения при антиглаукоматозных операциях // Проблемы офтальмологии.- Киев, 1976.
2. Аминулла А. А. Оценка эффективности клапана Ахмеда при рефрактерной глаукоме у детей. // Вестник РГМУ, 2008. - №2. - /61/ - С. 181.
3. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? // Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2006. - Сб. статей IV Международной конференции.- М., 2006.- С. 24-29.
4. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. // Использование политетрафторэтиленовых имплантов в офтальмохирургии. Спб.: Фолиант, 2007. 255 с.
5. Бабушкин А. Э. Борьба с рубцеванием в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии 1990г.- № 6. - С. 66-70.
6. Балашова Л. М. Применение субсклеральной лимбэктомии с имплантацией гидрогелевого дренажа и аппликацией цитостатика - антиметаболита митомицина-С для лечения больных с вторичной неоваскулярной глаукомой // VII съезд офтальмологв России: Тез. докл. - М. : Издат. центр «Фёдоров», 2000.- Ч. 1. - С. 102.
7. Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. - 2001. - №1. - С. 44-47.
8. Бессмертный А. М. Червяков А. Ю.. Лобыкина Л. Б.// Всероссийский съезд офтальмологов, 7-й: Тезисы докладов. - М., 2000. - Т. 1 - С. 105.
9. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Клиническая оценка эффективности комбинированного метода лечения неоваскулярной глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч.-практич. конф.: Материалы. - М., 2004. - С. 273-275.
10. Волков В.В., Бржевский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров. - СПб.: Гиппократ, 2003. - 415 с.
11. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестн. офтальмологии. - 2000.-Т.116, № 5.- С. 8-10.
12. Касимов Э.М., Керимов К.Т. Профилактика избыточного рубцевания склеры у пациентов с открытоугольной глаукомой // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний органа зрения: Сб. тр., Баку, 2001. С. 115-122.
13. Касимов Э.М., Эфендиева М.Э., Джалилова С.Г. «Учебно-ме-тодическое пособие по глаукоме» Баку, «Чинар-Чап», 66545, 2007, с. 176-205.
14. Качанов А.Б. Диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: Автореф. дис …. канд. мед. наук - М., 1995.
15. Кашинцева Л. Т., Темощенко В.Д., Мельник Л.С., Самыко С. В. Основные осложнения при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журн. - 1996.- № 5-6. - С. 257-261.
16. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимов С.Ю. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмо-хирургия.- 1990.- № 3.- С. 44-46.
17. Козлова Т. В., Шапошникова Н. Ф., Скобелева В.Б., Соколов-ская В.Б. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюцияметода и перспективы развития: (Обзор лит.) // Офтальмохирургия. - 2000. - №3. - с. 39-53.
18. Корнилаева Г.Г. Комбинированный циклодиализ с использованием аллотрансплантатов - дренажей в лечении вторичной глаукомы //Офтальмохирургия. - 2002. -№1. - С. 13-16.
19. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М.: Медицина, 1980.- 248 с.
20. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мусаев П.И. О результатах интрасклеральной капсулопластики в лечении глаукомы//Вестн. офтальмол. 1984 № 4, С. 12-14.
21. Кумар В., Душин Н.В., Фролов М.А., Сачкова О.Ю., Исуфай Э., Маковецкая И.Е. Вариант гипотензивной операции с применением дренажа, изготовленного из тонкой нити мягкой ванадиевой стали // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. научных ст. VI Международ. конф. научно-практ. конф.- М., 2008. - С. 335-343.
22. Лапочкин В.И., Свирин А.В., Корчуганова Е.А. Новая операция в лечении рефрактерных глауком - лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства // Вестн. офтальмологии. - 2001.-Т.117. № 1.- С. 9-11.
23. Липатова Т.Э., Пхакадзе Г.А. Полимеры в эндопротезировании. - Киев: Наук. думка, 1983. - 158 с.
24. Маложён С.А. Десятилетний опыт использования микродренажей при реконструктивной кератопластике и резистентных к хирургии формах глауком // VII съезд офтальмологв России: Тез. докл. - М. -: Издат. центр «Фёдоров», 2000.- Ч. 1. - с. 166-167.
25. Момозе А., Ксяо-Хонг К., Джунсуке А., Использование лиофилизированной амниотической оболочки человека для лечения поражений поверхности глазного яблока // Офтальмохирургия.- 2001.- №3.- С. 12-14.
26. Мороз З. И., Измайлова С. Б., Сытов Г. А. Новый вид клапанного эксплантодренажа для лечения вторичной глаукомы и его исследования в эксперименте // Офтальмохирургия. - 2001.- № 3. - с. 12-14.
27. Мулдашев Э. Р., Корнилаева Г.Г. Галимова В.У. Осложнённая глаукома: СПб.: Издательский дом «Нева», 2005. - 192 с.
28. Мулдашев Э.Р., Корнилаева Г.Г., Муслимов С.А. Рекон-структивно-регенеративный подход в лечении вторичной глаукомы // IV Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: Сб. научн. ст. - М., 2002. - С. 235-237.
29. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 255 с.
30. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Цокло-деструктивные вмешательства в лечении глаукомы // Глаукома. - 2003.- №1.- С. 40-46
31. Сомов Е. Е. Склеропластика. - СПб.: ППМИ, 1995.- 145с.
32. Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э. Дренирование передней камеры эксплантодренажом из лейкосапфира в хирургии рефрактерных глауком // Глаукома: реальность и перспективы: научно-практ. конф.: сб. научных ст., часть 2., М., 2008. - с. 70-74.
33. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Б.Д. Отдалённые результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии// Евро-Азиатская конф. по микрохирургии 3-я Материалы// Екатеринбрг 2003 с.90-91.
34. Тахчиди Х. П., Метаев С. А., Чеглаков П. Ю. Сравнительная оценка шунтовых дренажей, доступных в России, в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. - 2008. - № 1. - с. 52 - 54.
35. Тахчиди Х. П., Чеглаков В. Ю. Результаты лечения пациентов с рефрактерной открытоугольной глаукомой с использованием гидрогелевого дренажа, оснащённого бетаметазоном // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. научных ст. VI Международ. конф. нау чно-практ. конф.- М., 2008. - с. 593-597.
36. Ушаков Н.А., Сухинина Л. Б., Симакова И. Л., Юмагулова А. Ф. Посттравматическая офтальмогипертензия и глаукома // Современная офтальмология: Рук. для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - с. 436-459.
37. Чеглаков Ю. А. Эффективность глубокой склерэктомии с эксплантодренированием в лечении поствоспалительной и посттравматической глукомы // Офтальмохирургия. - 1989.- №3.- с. 41-43.
38. Чеглаков Ю.А., Маклакова И. А., Чеглаков В. Ю. Модификация непроникающей глубокой склерэктомии с применением биодеструктирующего гелеобразного дренажа, оснащённого гикозаминогликанами и дексазоном // Ерошевские чтения: Тр. Всеросс. Конф. - Самара, 2002. - с. 148-149.
39. Чеглаков Ю. А., Хермасси Ш. Модификация глубокой склерэктомии с применением биодеструктирующего дренажа, оснащённого дексазоном//Офтальмохирургия.- 1995.- №1.- с. 48-50.
40. Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах: (Клинич. исслед.): Автореф. дис. … канд. мед. наук. -Л., 1981. - 13 с.
41. Al Faran M. F., Tomey K. F., Al Mutlog F. A. Cyclocryotherapy in selected cases of congenital glaucoma // Ophthalmic. Surg. - 1990.- Vol. 21.- P. 794 - 798.
42. Al Ghamdi S., Al Obeidon S., Tomey K. E., Al Jodoon I. Transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation for end stage glaucoma and painful blind eyes // Ophthalmic Surg. - 1993.- Vol. 24. - № 8.- P. 835.
43. A-Haddad C. E., Freedman S. E. Endoscopic laser cyclophotocoagulation in pediatric glaucoma with corneal opacities // AAPOS.- 2007. - Vol. 11.- № 1.- P. 23 - 28.
Anand N., Atherley C. Deep sclerectomy augmented with mitomycin C // Eye.- 2005.- № 4.- P. 442 - 450.
44. Ansari E., Gandhewar J. Long-term efticacy and visual acuity following transscleral diode laser photocoagulation in cases of refractory and non- refractory glaucoma // Eye. - 2007. - Vol. 21.- № 7. - P. 936 - 940.
45. Ataullah S., Biswas S., Artes P. H. Long term results of diode laser cycloablation in complex glaucoma using the Zeiss Visulac II system // Br. J. Ophthalmol. - 2002.- Vol. 86. - № 1. - P. 39 - 42.
46. Autrata R., Rehurek J. Long-term results of transscleral cyclophotocoagulation in refractory pediatric glaucoma patients // Ophthalmologica.- 2003.- Vol. 217. -№ 6.- P. 393 - 400.
47. Ayyala R. S. , Harman L. E., Michelini-Norris B. Compration of different biomaterials for glaucoma drainage devices // Arch. Ophthalmol. - 1999.- Vol. 117, №2.- P. 233-236.
48. Azuara-Blanco A., Dua H. S. Malignant glaucoma after diode laser cyclophotocoagulation // Amer. J. Ophthalmol. - 1999.- Vol.127.- № 4.- P. 467 - 469.
49. Baerveldt G., Minckler D. S., Mills R. P. Implantation of drainage devices. Glaucoma surgical techniques. // Ophthalmol. Monographs. - 1991. - Vol. 4. - P. 180.
50. Belcher C. D. Filtering operations - an overview // Glaucoma surgery / Ed by J. V. Thomas et. al.- St. Louis etc. : Mosby, 1992.- P. 17-25.
51. Bellows A. R. Cyclocryotherapy: Its role the treatment of glaucoma // Perspect. Ophthalmol.. - 1980.- Vol. 4. - P. 139.
52. Benson M. T., Nelson M. E. Cyclocryotherapy: a review of cases over a 10 year period // Br. J. Ophthalmol. - 1990.- Vol. 74.- № 2.- P. 103-105.
53. Bhatia L. S., Chen T. C. New Ahmed valve design // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004.- Vol. 44.- № 1.- P. 123-138.
54. Bhola R.M., Prasad S., McCormic A.G. Pupillary distorsion and staphyloma following transscleral contact diode laser cyclophotocoagulation: a clinicopathological study of three patients // Eye.- 2001.- Vol. 15.- No. 4.- P. 453-457.
55. Bietti G., Surgical intervention on the ciliary body. New trend for the relief of glaucoma // JAMA. - 1950.- Vol. 142.- P. 889.
56. Bloom P.A., Tsai J.C., Sharma K. «Cyclodiode». Transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma // Ophthalmology.- 1997.- Vol. 104.- No. 9.- P. 1508-1519.
57. Cairns J. Trabeculoectomy. //Amer. J. Ophthalmol.- 1968.- Vol.66.- P. 673-679.
58. Caprioli J., Seors M. Regulation of intraocular pressure during cyclocryotherapy for advanced glaucoma. // Amer. J. Ophthalmol. - 1986.- Vol.101.- P. 542.
59. Chee C.R., Snead M. P., Scott J. D. Cyclocryotherapy for chronic glaucoma after vitreretinal surgery // Eye. - 1994.- Vol. 8.- P. 414 - 418.
60. Chen C.W., Huang H.T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol.- 1990.-Vol.6.-P. 175-182.
61. Chen C.W., Huang H.T., Sheu M.M. Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drug // Acta Ophthalmol. Scand. - 1986. - Vol. 25. - P. 1487-1491.
62. Chiou A. G.-Y., Mermoud A., Underdahl J. P., Schnyder C.C. An ultrasound biomicroscopic study of eyes after deep sclerectomy with collagen implant // Ophthalmology.- 1998.-Vol. 105, №4.-P. 746-750.
63. Cohen J.S. Cataract, IOL and filtering surgery with intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study // ARVO Abstract. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1992. - Vol. 34, № 4, Suppl. - p. 1391.
64. Coleman A. L. Hill R., Wilson M. R. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant // Am. J. Ophthalmol. - 1995.- Vol.120.- № 1.- P. 23-31.
65. Coleman A. L. Smyth R., Wilson M. R., Tam M. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. - 1997.- Vol. 115.- № 2 .- P. 186 - 191.
66. de Guzman M. H., Valencia A., Farinelli A. C. Pars plana insertion of glaucoma drainage devices for refractory glaucoma // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 34. -№ 2. - P. 102 - 107.
67. Demailly P., Jeanteur-Lunel M.N. Berkani M. La sclerectomie profonde non perforante associee a la pose dyun implant de collagene dans le glaucoma primitive a angle ouvert. Resultats retrospectives a moyen terme // J. Fr. Ophthalmol.- 1996.- Vol. 19, № 11.- P. 659-666.
68. Dickens C. L., Nguyen N., Moro J. S. Long-term results of noncontact transscleral neodymium YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology. - 1995. - Vol. 102.- № 2.- P.1777 - 1781.
69. Egbert P.R., Fiadoyor S., Budenz D.L. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol.- 2001.- Vol. 119.- No. 3.- P. 345-350.
70. Eid T. E., Katz L. J., Spaeth G. L. Auqsburger J. J. Tube-shunt surgery YAG cyclophotocoagulation in the management of neovascular glaucoma // Ophthalmology.- 1997.- Vol. 104. - № 10 - P. 1692 - 1700.
71. England C., van der Zypen E., Frankhouser F., Kwosniewska S. Ultrastructure of the rabbit ciliary body following transscleral cyclophotocoagulation with the free-running Nd:YAG laser Preliminary findings // Laser Ophthalmol.- 1986.- Vol. 1.- P. 61.
72. Englert J.A., Freedman S.F., Cox T.A. // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.127, N 1. - P. 34-42.
73. Epstein E. Fibrosing response to aqueous: its relation to glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 1959. - Vol. 43. - P.641.
74. Fechter H.P., Parrish R.K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004. - Vol. 44, № 2. - P. 107-136.
75. Ferry A. P. Histopathologic on human eyes following cyclocryotherapy for glaucoma // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. - 1977. - Vol. 83. - P. 90.
76. Fleishman J.A., Schwartz M., Dixon J.A. Argonlaser endophotocoagulation. An intraoperative trans-pars plana technique // Arch. Ophthalmol.- 1981.- Vol. 99.- P. 1610.
77. Fujishima H., Shimazaki J., Shinozaki N., Tsubota K. Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers.- 1998.- Vol. 29, № 5.- P.428-431.
78. Geyer O., Michaeli-Cohen A., Silver D. M. The mechanism of intraocular pressure rise during cyclocryotherapy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1997. - Vol. 38. -№ 5. - P. 1012 - 1017.
79. Gil-Carrasco F., Salinas-VanOrman E., Recillas-Gispert C. Ahmed valve implant for uncontrolled uveitic glaucoma // Ocul. Immunol. Inflamm. - 1998. - Vol. 6.- № 1. - P. 27-37.
80. Hampton C., Shilds M. B., Miler K. N., Blasini M. Evaluation of a photocoll. for transscleral neodymium: cyclophotocoagulation in one hundred patients // Ophthalmology. - 1990. - Vol. 97. - P. 910.
81. Herde J. Zur relevanz der langzeitkontrolle der zyclokryokoagulation // Ophthalmologe.- 1999.- Bd. 96.- № 11.- P. 772 - 776.
82. Heuring A. H., Hutz W. W., Haffman P. C., Eckhardt H. B. Zyclokryokoagulation bei neovaskularisierun gs glaucomen and nicht- neovaskularisierun gs glaucomen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1998.- Bd. 213.- № 4.- S. 213-219.
83. Ho C. L., Wong E. Y., Chew P. T. Effect diode laser contact transscleral pars plana photocoagulation of intraocular pressure in glaucoma // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 30. -№ 5. - P. 343 - 347.
84. Honrubia F. M., Gomez M. L., Grijalbo M. P. Long-term results of silicone tube in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma // Amer. J. Ophthalmol.- 1984.- Vol. 97. -№ 4.- P. 501-504.
85. Huang M. C., Netland P. A., Coleman A. L. Intermediate-term clinical experience the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. - 1999.- Vol.127.- № 1.- P. 27-33.
86. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluorouracil injections // Ophthalmic. Surg. - 1994. - Vol 25, № 2. - P.130.
87. Jenning B.J., Mathews D. E. Complications of neodymium:YAG cyclophotocoagulation in the treatment of open-angle glaucoma // Optom. Vis. Sci. - 1999.- Vol. 76.- № 10. - P. 686 - 691.
88. Kim D. D., Moster M. R. Transpupillary argon laser cyclophotocoagulation in the treatment of traumatic glaucoma // Glaucoma. - 1999. -Vol. 8. - № 5. - P. 340 - 341.
89. Kitazawa Y., Suemori-Matsushita H., Yamamoto T., Kawase K. Low-dose and high-dose mitomycin trabeculectomy as an initial surgery in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100, № 11. - P 1624-1628.
90. Khaw P. T., Chang L. Worg T. T. Modulation of Wound healing after glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2001. -Vol. 12.- № 2. - P. 143-148.
91. Krupin T., Kaufman P., Mandell A. et al. Filtering valve implant surgery for eyes with neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 89, № 3. - P. 338-343.
92. Krupin T., Ritch R., Camras C.B. A long Krupin-Denver valve implant attached to a 1800 scleral explant for glaucoma surgery // Ophthalmology.- 1988.- Vol. 95. -№ 9.- P. 1174 - 1180.
93. Law S.K., Nguyen A., Coleman A.L., Caprioli J. Comparison of safety and efficacy between silicone and polypropy lene Ahmed glaucoma valves in refractory glaucoma // Ophthalmology.- 2005.- Vol. 112.- No. 9.- P. 1514-1520.
94. Leuenberger E.U., Grosskreutz C. L., Walton D. S., Pascuale L. R. Advances in aqueous shunting procedures // Int. Ophthalmol. Clin. - 1999.- Vol. 39.- № 1.- P. 139-153.
95. Lie G. J., Mizukawa A., Okisaka S. Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuous-wave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation // Ophtalmic Res. - 1994. - Vol. 26.- P. 65.
96. Lieberman M.F., Ewing R.H. Drainage implant surgery for refractory glaucoma // Int. Ophthalmol. Clin.- 1990.-Vol. 30, №3.-P. 198-208.
97. L. Jay Katz, Tube Shunts for Refractory Glaucomas, Duane,s Clinical Ophthalmology, 2003, Vol. 6., Chapter 17.
98. Lloyd M., Baeveldt G., Fellenbaum P., et al Intermidiate-term results of a randomized clinical trial of the 350-versus 5000-mm Baeveldt implant.//Ophthalmology-1994-v.101-p.1456-1463.
99. Lloyd M.A., Baerveldt G., Heur D.K. et al. Initial clinical experience with Baerveldt implant in complicated glaucomas // Ophthalmology. - 1994. Vol. 101, № 4. - P. 640-650.
100. Lotufo D. G. Postoperative complications and visual loss following Molteno implantation // Ophthalmolmic Surg. - 1991.- Vol. 70, № 2-3 .- P. 145 - 154.
101. Mandal A. K., Prasad K., Naduvilath T. J. Surgical result and complication of mitomycin C-augmented trabeculectomy in developmental refractory glaucoma // Ophthalmolic. Surg. Lasers - 1999. - Vol. 30. -№ 6. - P. 473 - 480
102. Melamed S. Aqueous drainage implants // Glaucoma surgery / Ed by J. V. Thomas et. Al.- St. Louis etc. : Mosby, 1992.- P. 83-95.
103. Mermoud A., Salmon J. F., Alexander P. Molteno tube implantation for neovascular glaucoma. Long-term results and factors influencing the outcome // Ophthalmology.- 1993.- Vol. 100. -№ 6.- P. 897 - 902.
104. Milles R., Reynolds A., Emond M., et al. Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices.//Ophthalmology-1996-v.103-p.299-305.
105. Molteno A.C. New implant for drainage in glaucoma. Clinical trial. // Br. J. Ophthalmol. - 1969. - Vol. 53.-№ 3. - P.606-615.
106. Molteno A.C., Bevin T. H., Herbison P., Houliston M. J. Otago glaucoma surgery outcome study: long-term follow-up of cases of primary glaucoma with additional risk factors drained by Molteno implants // Ophthalmology.- 2001.- Vol. 108.- № 12.- P. 2193-2200.
107. Moreno-Montanes J., Palop J. A., Garcia-Gomez P. Intraocular lens opacification after nonpenetrating glaucoma surgery with mitomicin - C // J. Cataract Refract. Surg. - 2007.- Vol. 33. - № 1.- P. 139 - 144.
108. Muldoon W.E., Ripple P.H., Wilder H.C.: Platinum implant in glaucoma surgery. // Arch. Ophthalmol - 1951.- Vol. 45.- P. 666.
109. Nicoeus T., Derse M., Schlote T. Die Zuklokryokoagulation in der Behandlung therapie refracter glaucoma: eine retrospective analyse von 185 zyklokryokoagulationen // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1999.- Bd. 214.- № 4.- S. 224-230.
110. Nguyen Q. H., Budenz D. L. Parrish R. K. - 2nd. Complications of baerveldt glaucoma drainage implants // Arch. Ophthalmol. - 1998.- Vol. 116.- P. 571 - 575.
111. Omi C. A., De-Almeida G. V., Cohen R. Modified Schocket implant for refractory glaucoma. Experience of 55 cases // Ophthalmology.- 1991.- Vol. 98.- №2.- P. 211-214.
112. Patel A., Thompson J.T., Michels R.G., Quigley H.A. Endolaser treatment of the ciliary body for uncontrolled glaucoma // Ophthalmology.- 1986.- Vol. 93.- P. 825.
113. Pastor S. A., Singh K., Lee D. A. Cyclophotocoagulation: a report by the American Academy of . Ophthalmology // Ophthalmology.- 2001.- Vol. 108. - № 11 - P. 2130 - 2138.
114. Prata J. A., Mermoud A., LaBree L., Minckler D.S. In vitro and in vivo flow characteristics of glaucoma drainage implants // Ophthalmology.- 1995.- Vol. 102. - № 6.- P. 894 - 904.
115. Quigley H. A. Histological and physiological studies of cyclocryotherapy in primate and human eyes // // Am. J. Ophthalmol.- 1976.- Vol. 82.- P. 722.
116. Quintyn J. C., Grenard N., Hellot M. F. Intraocular pressure results of contact transscleral cyclophotocoagulation with Neodymium YAG laser refractory glaucoma // Fr. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 26. -№ 8. - P. 808 - 812.
117. Schubert H. D., Aganwala A. Quantitative CW Nd:YAG pars plana transscleral photocoagulation in postmortem eyes // Ophthalmic Surg. - 1990.- Vol. 21.- P. 835.
118. Schubert H. D., Agarwala A., Arbizo V. Changer in aqueous outflow after in vitro neodymiumyttrium aluminum garnet laser cyclophotocoagulation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1990.- Vol. 31.- № 6.- P. 1834.
119. Sears J.E., Capone A.J., Aaberg T.M., January B. Ciliary body endophotocoagulation during pars plana vitrectomy for pediatric patients with vitreoretinal disoders and glaucoma // Am. J. Ophthalmol.- 1998.- Vol. 126.- No. 5.- P. 723-725.
120. Shields V., Scroggs M., Sloop C. at al. Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with mitomycin-C // Am. J. Ophthalmol. 1993 Vol.116 P. 673-683.
121. Sidoti P.A., Dunphy T.R., Baerveldt G. et al. Experience with the baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma // Ophthalmology. - 1995. - vol. 102, № 7. - P. 1107-1118.
122. Signanavel V. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation in the management of glaucoma in patients with intravitrial silicone oil // Eye. - 2005. - Vol. 19.- № 3. - P. 253 - 257.
123. Sofinski S. J., Tomas J. V., Simmons R. J. Filtering bleb revision techniques // Glaucoma surgery / Ed. By J. V. Tomas et al. - St. Louis etc.: Mosby, 1992.- P. 75 - 82.
124. Spencer A.F., Vernon S.A. «Cyclodiode»: results of a standard protocol // Br. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 83.- No. 3.- P. 311-316.
125. Stefanson J. An operation for glaucoma // Am. J. Ophthalmol.- 1925.- Vol. 8. P. 681-693.
126. Stewart WC, Brindley GO, Shields MB. Cyclodestructive procedures. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas,2nd ed.St.Louis:Mosby,1996;Vol. 3,Chap.79
127. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve, the Krupin eye valve with disc and the double-plate Molteno implant //J. Glaucoma. - 2002. - Vol. 11, № 4 . - P. 347-353.
128. Ticho U., Ophir A. Late complications after glaucoma filtering surgery with adjunctive 5-fluorouracil // Am. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 115, № 4. - P. 506-510.
129. Tonimoto S. A., Brandt J. D. Options in pediatric glaucoma after angle surgery has failed // Curr. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 17. -№ 2. - P. 132- 137.
130. Vest E., Rong-Guong W., Raitto C. Transillumination guided cyclocryotherapy of secondary glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 2. -№ 4. - P. 190 - 195.
131. Wagle N. S., Freedman S. F., Buckley E. G. Long-term outcome of cyclocryotherapy for refractory pediatric glaucoma // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105.- №10.- P.1921 - 1926.
132. Walland M. J. Diode laser cyclophotocoagulation longer term follow up of standardized treatment protocol // Experiment. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 28. -№ 4. - P. 263 - 267.
133. Walltan D. S., Grant W. M. Penetrating cyclodiathermy for filtration // Arch. Ophthalmol. - 1970.- Vol. 83. - P. 47.
134. Weekers R., Lovergne G., Watillon M. Effect of photocoagulation of ciliary body ocular tension Amer. J. Ophthalmol.- 1961.- Vol.52.- P. 156.
135. Weve H. Die Zyklodiatermie das Corpus ciliare bei Glaucom // Zentralbl. Ophthalmol. - 1933. - Bd. 29. - s. 562.
136. White T. C. Aqueous shunt implant surgery for refractory glaucoma // Ophthalmic. Nurs. Technol.- 1996.- Vol. 15. - № 1 - P. 7 - 13.
137. Wilkes T. D., Fraunfelder F. T. Principles of cryosurgery // Ophthalmic. Surg. - 1979.- Vol. 10.- -P. 21.
138. Wilson R. P., Cantor L., Katz J., Schmidt C. M., Steinman W. C., Allee S. Aqueous shunts: Molteno versus Schocket // Ophthalmology.- 1992.- Vol. 99. - P. 672 - 678.
139. Wright M. M., Grajewsky A. L., Feuer W. J. Nd:YAG cyclophotocoagulation: out come of treatment for uncontrolled glaucoma // Ophthalmic Surg. - 1991. - Vol. 22.- № 5.- P.279 - 283.
140. Zarbin M.A., Michels R.G., de Bustros S. Endolaser treatment of the ciliary body for severe glaucoma // Ophthalmology.- 1988.- Vol. 95.- P. 1639.
141. Zorab A. The reduction of tension in chronic gkaucoma // Ophthalmoscope. - 1912.- Vol. 10.- P. 258-261.
Стоит задуматься о том, что на вашем участке необходим глубинный дренаж, если он заболочен или располагается в месте с избыточным увлажнением. Например, если участок находится в низине, то без хорошей дренажной системы не обойтись, ведь в низину будет стекать вся талая и дождевая вода. Перед строительством жилого дома в обязательном порядке проверяется уровень грунтовых вод.
Если они протекают недостаточно глубоко, то велик риск подмытия фундамента дома и все того же заболачивания участка, гниения корней высаженных растений и т.д. Качество грунта также имеет решающее значение, так как если в нем преобладает глина, то даже при небольших осадках ваш участок может превратиться в одну большую лужу.
Итак, если вы обнаружили один или несколько факторов, определяющих необходимость укладки глубинной системы дренажа, и приняли решение о ее монтаже, то вы сможете решить следующие немаловажные задачи:
Итак, устройство подземного дренажа представляет собой комплекс мероприятий, направленных на укладку заглубленных в грунт перфорированных труб для впитывания излишней влаги и установку дренажных колодцев для их обслуживания. Кроме дренажных труб и колодцев одним из основных и наиболее функциональных элементов системы являются дренажные тоннели.
Они предназначены для удаления дождевой воды и ее фильтрации перед сбросом в колодец. Такие тоннели вмещают в себя довольно много воды по сравнению с гравийными траншеями, поэтому их использование в местах стоянок автомобилей наиболее оправдано.
Современные дренажные тоннели могут выдерживать нагрузку примерно в 3 тонны на 1 м 2 !
Однако основой глубинной дренажной системы, все же, являются трубы для дренажа. Всего несколько лет назад они выполнялись из керамики или асбестоцемента, но сегодня им на смену пришел практичный, легкий и удобный в монтаже пластик. Современные перфорированные трубы выполняют одновременно две функции – приема воды и ее отвода.
Тем самым обеспечивается надлежащий водный баланс на вашем участке, и до минимума снижается риск возникновения негативных последствий, связанных с чрезмерным увлажнением грунта. Если в непосредственной близости от вашего дома имеется естественный водоем или иное место, куда может сбрасываться отводимая вода, можно считать, что вам повезло. Единственным нюансом, о котором вам придется позаботиться – это предварительная очистка воды.
Если такого приемника нет, то придется устанавливать дренажные колодцы. Они представляют собой специальные емкости, которые заглубляются в грунт и вбирают в себя влагу, собранную дренажными трубами.
Если ваш участок отличается небольшими размерами, и степень затопления не слишком велика, то вполне можно обойтись одним колодцем. В противном случае их может понадобиться несколько штук. С помощью дренажных колодцев происходит не только распределение воды в системе, но и контроль за ее функционированием.
Укладываться закрытый дренаж может в соответствии с той или иной схемой. Чаще всего трубы прокладывают по периметру земельного участка, по его центру или по диагонали. Еще одним способом устройства системы водоотвода является укладка труб «елочкой». Это позволяет быстро и эффективно собирать воду с площади всего участка, не допуская его переувлажнения.
Для прокладки дренажных труб необходимо вырыть траншею соответствующей глубины. Как правило, она зависит от качества грунта и глубины залегания грунтовых вод. Так, для глинистых почв оптимальной глубиной закладки труб является показатель в 60-70 см, а для песчаных – около 1 метра. Рытье траншей и укладка труб, соответственно, осуществляется под легким уклоном в сторону водосборника (дренажного колодца), что позволяет воде без какого-либо вмешательства легко в него стекать.
Перед укладкой дренажных труб на дно траншеи настилают песчано-гравийную "подушку"!
Затем устройство глубинного дренажа предполагает засыпку уложенных труб щебнем и песком. На них насыпается выкопанный предварительно грунт, и укладывается дерн. Таким образом, вы получаете эффективную закрытую (скрытую в толще грунта) систему дренажа вашего участка. Специалисты отмечают, что при устройстве дренажа вы можете столкнуться с рядом проблем, однако многие из них легко устранимы, но потребуют дополнительных затрат.
Например, при отсутствии возможности укладки труб под уклоном придется приобретать и устанавливать дренажный насос. Но эти затраты окупятся довольно быстро, а качественный дренаж будет радовать вас своей работой в течение долгого времени.
